Focal-segmentale glomerulosclerose (FSGS), een vorm van idiopathisch nefrotisch syndroom, is verantwoordelijk voor 10-15% van de gevallen bij kinderen met idiopathisch nefrotisch syndroom. Een kenmerkend kenmerk is de aanwezigheid van een segmentale (niet in alle capillaire lussen) mesangiale sclerose in het glomerulaire deel (focale laesie).

Oorzaken van focale segmentale sclerose:

• Idiopathisch, inclusief, als een gevolg van de progressie van de ziekte minimale verandering

• Chronische transplantaatafstoting

• Pyelonefritis, medicinale nefritis, reflux-nefropathie

Samen met mogelijke virale etiologie (zoals met HIV) en blootstelling aan exogene toxines (heroïne), wordt de rol van genetische factoren besproken (er zijn verschillen in de frequentie van voorkomen, afhankelijk van ras). Een speciaal mechanisme wordt besproken bij obesitas - verhoogde glomerulaire filtratie en hemodynamische factoren leiden tot glomerulaire schade. Misschien is hyperfiltratie in de resterende nefronen een belangrijke factor in de ontwikkeling van FSGS bij obstructieve pyelonefritis, reflux-nefropathie.

Elektronenmicroscopie. Diffuse podocyte verdikking. Een teken van FSGS is de aanwezigheid van segmentale sclerose in een deel van de glomeruli, het aantal glomeruli met sclerose maakt niet uit voor de diagnose. Een ander belangrijk kenmerk voor het onderscheiden van minimale veranderingen van een ziekte is een teken van tubulaire epitheliumatrofie, infiltratie en fibrose van het interstitium.

Na een niertransplantatie bij 20-30% van de patiënten, komt de ziekte terug in de getransplanteerde nier, meestal binnen een maand na de transplantatie. Dit feit wordt beschouwd als een bevestiging van de aanwezigheid van een circulerend toxine (lymfokine), dat de glomeruli direct beschadigt. De terugkeer van FSGS leidt tot het verlies van het transplantaat in '/ g -' / g van deze patiënten, bij de meeste van hen verliep de initiële ziekte binnen 3 jaar tot insufficiëntie

De diagnose van FSGS wordt vastgesteld door een biopsie van de nier. Aangezien idiopathisch nefrotisch syndroom bij kinderen meestal een manifestatie is van de ziekte met minimale veranderingen en gevoelig is voor steroïden, wordt een biopsie uitgevoerd als na 8 weken prednison in een therapeutische dosis er geen remissie is.

Segmentale sclerose kan ook worden gevonden in de uitkomst van focale of post-streptokokken glomerulonefritis en kan ook een gevolg zijn van intraglomerulaire hypertensie. In deze omstandigheden is er geen kliniek voor nefrotisch syndroom en worden de podocyten niet diffuus veranderd, zoals bij idiopathische FSGS, maar alleen in de foci van sclerose.

Focussegmentale glomerulosclerose

Focussegmentale glomerulosclerose is een van de belangrijke oorzaken van primair nefrotisch syndroom. Hij is het die vaker dan andere glomerulopathie bij kinderen eindigt met terminaal nierfalen. Een van de oorzaken van terminale nierinsufficiëntie bij kinderen, is de tweede alleen voor de ontwikkeling van misvormingen van nieren en urinewegen. Een biopsie onthult een afname van het deel (vandaar het segmentale) van de capillaire lussen van de glomerulus met sclerose van het mesangium. In het begin neemt de nederlaag niet alle glomeruli (vandaar de focale) op, en de eerste om te lijden zijn juxtamellulaire nefronen.

Atrofiele tubuli en delen van interstitiële fibrose zijn vaak zichtbaar - deze bevindingen suggereren focale segmentale glomerulosclerose zelfs zonder duidelijke tekenen van sclerose in de glomeruli (Tabel 8.3). Bij kinderen manifesteert focale segmentale glomerulosclerose zich meestal bij nefrotisch syndroom en in 75-80% van de gevallen heeft behandeling met glucocorticoïden geen effect. In de meeste gevallen kan de oorzaak niet worden vastgesteld (primaire of idiopathische focale segmentale glomerulosclerose), maar tegelijkertijd zijn een aantal factoren bekend die kunnen leiden tot secundaire focale segmentale glomerulosclerose.

In secundaire laesies bereikt proteïnurie niet noodzakelijk de waarden die kenmerkend zijn voor nefrotisch syndroom. Secundaire focale segmentale glomerulosclerose in dergelijke gevallen kan ontstaan ​​als gevolg van een compenserende reactie op daling van het aantal functionerende nefronen: overblijvende nefronen in glomerulaire filtratie wordt verbeterd door het verhogen van de bloedstroom in de glomeruli, de hypertrofie voorkomt. Uiteindelijk leidt dit tot sclerose van de overgebleven glomeruli. Deze evolutie kan met oligomeganefronii, unilaterale agenesie of gedeeltelijke nefrectomie, nierdysplasie, reflux nefropathie, necrose van de renale cortex.

Verhoogde filtratie bij individuele nefronen kan een rol spelen bij de ontwikkeling van focale segmentale glomerulosclerose bij sikkelcelanemie, ernstige obesitas, cyanotische hartdefecten en arteriële hypertensie. Elke progressieve schade aan de glomeruli kan leiden tot focale segmentale glomerulosclerose, hoewel er in dergelijke gevallen vaak andere morfologische veranderingen zijn die kenmerkend zijn voor de onderliggende ziekte. Ten slotte kan focale segmentale glomerulosclerose zich ontwikkelen met HIV-nefropathie en heroïnefefropathie.

Epidemiologie van focale segmentale glomerulosclerose

Primaire focale segmentale glomerulosclerose begint meestal bij kinderen van 2-7 jaar. Jongens, vooral jongere, worden vaker ziek. Bovendien is de incidentie hoger onder Amerikaanse zwarten. In de afgelopen jaren, was de ziekte vaker voor bij zowel kinderen als volwassenen, en het kan niet alleen worden verklaard door de toenemende incidentie van HIV nefropathie. Af en toe kan focale segmentale glomerulosclerose erfelijk zijn. Zo zou focale segmentale glomerulosclerose worden waargenomen bij patiënten met erfelijke (autosomaal recessief) glyukokortikoidrezistentnym nefrotisch syndroom (NPHS2 gen 1q25-Q31 segment). Beschreven erfelijke (autosomaal dominant) focale segmentale glomerulosclerose geassocieerd met mutaties in het 11q21-q22 en 19q13 segmenten.

Pathogenese van focale segmentale glomerulosclerose

De etiologie van focale segmentale glomerulosclerose is onbekend. De hoge frequentie van terugval in de getransplanteerde nier, die zich vaak in de eerste uren na de operatie ontwikkelt, geeft de rol van sommige systemische factoren aan. De aard van deze factoren en de redenen voor hun vorming zijn onduidelijk. Bij kinderen van wie de moeder leed aan focale segmentale glomerulosclerose tijdens de zwangerschap, werd nefrotisch syndroom opgemerkt bij de geboorte, maar na een paar weken verdwijnt het zonder enige behandeling. Biologische monsters zijn ontwikkeld, gebaseerd op het feit dat het plasma van patiënten met focale segmentale glomerulosclerose de permeabiliteit van het glomerulaire filter van ratten voor albumine verhoogt.

In een aantal artikelen werd opgemerkt dat als deze eigenschap van plasma bij nierpatiënten permanent wordt behouden, het risico op een recidief van de ziekte na niertransplantatie wordt verhoogd; in sommige andere werken werd dit echter niet bevestigd. Sommige deskundigen beschouwen de ziekte van minimale veranderingen en focale segmentale glomerulosclerose als varianten van dezelfde ziekte, verschillend in ernst. Het is ook vermeldenswaard dat glomerulosclerose misschien niet zozeer een oorzaak is als gevolg van proteïnurie.

De bijzonderheden van de pathologische focale segmentale glomerulosclerose

Glomerulonefritis of inflammatoire schade aan het nierbekken kan op verschillende manieren voorkomen. Een van de zeldzame klinische gevallen is een focal-segmentale glomerulosclerose vorm, die volgens statistieken wordt gedetecteerd bij 5-10% van de patiënten met chronische nierontsteking.

Focussegmentale glomerulosclerose

Focal-segmentale glomerulosclerose is een speciale vorm van nierontsteking, die tot uiting komt in sclerotische laesies van individuele glomerulaire segmenten. Pathologie wordt voornamelijk gevonden bij mannelijke patiënten (60%), minder vaak bij kinderen. Als gevolg van de verharding van de segmenten krimpen de glomeruli.

Er zijn verschillende varianten van focale segmentale glomerulosclerose:

• Terminal - heeft gunstige klinische kenmerken, reageert goed op glucocorticosteroïden. De veranderingen in de nieren zijn vergelijkbaar met nefropathie op de achtergrond van diabetes, amyloïdose, enz.;
• Cellulair - heeft een karakteristieke uitgesproken cellulaire respons, vergelijkbaar bij pathogenetische veranderingen in proliferatieve glomerulonefritis;
• Instortende idiopathische FSGS - segmentale en soms mondiale capillaire glomerulaire collaps die optreedt tegen de achtergrond van rimpels, is typerend voor deze variant. Ook karakteristiek voor idiopathische type FSGS is viscerale celhypertrofie en hyperplasie. Vaak wordt deze pathologische optie onder specialisten geassocieerd met het gebruik van heroïne- of HBV-infectie. Helaas is deze vorm zeer resistent tegen moderne therapeutische methoden.

In de meeste gevallen (70%) gaat focal segmentale nierensclerose gepaard met nefrotisch syndroom, dat moeilijk is om op therapie te reageren en vrij moeilijk is.

Classificatie van focale segmentale glomerulosclerose

redenen

De basis van de pathologie in het geval van een focaal segmentaal type glomerulosclerose is een epitheliale cellaesie, die wordt gedetecteerd door een elektronenmicroscoop. Daarom worden dezelfde factoren beschouwd als de belangrijkste etiologische factoren, zoals bij de ontwikkeling van podocytose en overmatige vasculaire permeabiliteit. Alleen met FSGS veroorzaken veranderingen die optreden met podocyten de ontwikkeling van sclerotische processen.

Hoewel morfologische veranderingen van gematigde aard optreden tijdens pathologie, is de ontwikkeling ervan progressief en wordt complete remissie bijna nooit bereikt. Klinische gevallen gecompliceerd door nefrotisch syndroom zijn bijzonder gecompliceerd.

symptomen

Symptomen van nefrotisch syndroom en aanhoudende proteïnurie, hypertensie en hematurie zijn kenmerkend voor focale segmentale glomerulosclerose.

Met andere woorden, pathologie wordt gekenmerkt door dergelijke manifestaties:

• Wallen op het gezicht, onderrug en ledematen, in ernstige gevallen, kunnen gecompliceerd worden door hydropericardium, ascites of hydrothorax;
• Anemie, gekenmerkt door duidelijke zwakte en bleekheid van de huid, kortademigheid en tachycardie, zicht naar voren, enz.;
• Veranderingen van de huid, voor nefrotica, blancheren en extreme droogheid, het afpellen van het integument is typisch;
• Gastralgia symptomen geassocieerd met misselijkheid-braken reacties, gebrek aan eetlust, opgeblazen gevoel en diarree, epigastrische pijn;
• Oliguria, gemanifesteerd door een afname van het dagelijkse volume van urine, en de urine wordt uitgesproken troebele consistentie;
• Een grote hoeveelheid eiwit in de uitgescheiden urine, waardoor er schilferende onzuiverheden in de biologische vloeistof zijn;
• Uitgesproken pijn in het gebied van de nieren;
• Bloedige onzuiverheden in de urine;
• Verhoogde urinedrang, vaak met onbetekenende urine;
• Duizeligheid en hoofdpijn;
• Hypertensieve manifestaties geassocieerd met oorruis en visusstoornissen, hartpijn en verhoogde hartslag, verhoogde bloeddruk.

diagnostiek

Om een ​​nauwkeurige analyse te maken, moet de patiënt een grondige diagnose ondergaan, die een echografisch onderzoek omvat van de urineleiders en nieren, röntgenfoto's en biopsieën, MRI- en radio-isotopendiagnostiek, uroflowmetrie en urodynamische procedures. Daarnaast moet u een lijst met laboratoriumtests doorgeven, zoals een algemene urinetest, en ook het niveau van albumine- en eiwitsuspensies in de samenstelling van urine bepalen.

behandeling

Therapie FSGS is vaak niet effectief. Gedurende een vrij lange tijd (2-9 maanden) wordt het aanbevolen om glucocorticoïden te gebruiken. Van eenderde tot de helft van de patiënten met langdurige corticosteroïdenbehandeling bereikt een gunstige reactie op de werking van de geneesmiddelen. Als FSGS familiaal of secundair is, dan is er in dergelijke gevallen een bepaalde resistentie tegen glucocorticoïde geneesmiddelen.

Als er verbetering wordt bereikt of als er een terugval is, helpt het gebruik van Cyclosporine of Cyclophosphamide om remissie te bereiken. Als de patiënt resistent is tegen glucocorticoïden en FSGS een actieve vorm heeft, wordt langdurige therapie met ACE-remmers voorgeschreven. Soms toegewezen plasmaferese met Tacrolimus. Als glomerulosclerose van het focale segmentale type niet gecompliceerd is door het nefrotisch syndroom, dan worden antihypertensiva met antiproteïnerisch effect en het vertragen van de ontwikkeling van nierfalen voorgeschreven.

Lange tijd was er een theorie dat het gebruik van immunosuppressiva geen perspectief biedt, maar nu hebben wetenschappers kunnen aantonen dat langdurige therapie met dergelijke geneesmiddelen wel eens tot remissie kan leiden.

Prognoses en complicaties

Projecties voor focalsegmentale sclerotische nierbeschadiging zijn vrij ernstig. Als nefrotisch syndroom optreedt, wordt het beeld als het meest ongunstig beschouwd, omdat dergelijke gevallen zelden vatbaar zijn voor immunosuppressieve behandeling. Remissies bij dergelijke patiënten komen in geïsoleerde gevallen voor en de levensverwachting over een periode van vijf jaar is slechts 70-73% van de volwassen patiënten.

Ongeveer de helft van de patiënten ontwikkelt nierfalen gedurende een periode van 10 jaar, en bij 20% van de patiënten, zelfs na de behandeling, wordt de terminale fase in ongeveer 2 jaar gevormd. Als de patiënt zwanger wordt, zal dit alleen het verloop van het pathologische proces compliceren, waardoor de voorspellingen voor moeder en foetus verslechteren. Zelfs bij patiënten met een niertransplantatie werd in 20-30% van de gevallen recidief van FSGS waargenomen. Bij kinderen is de genezing veel gunstiger.

De meest extreem ongunstige prognose is de instortende glomerulopathie, die gepaard gaat met de ineenstorting van de glomerulaire capillairen, hyperplastische en hypertrofische epitheliale celveranderingen, tubulaire microcystische ziekten, interstitieel oedeem, enz.
In de video over vasculaire segmentale glomerulosclerose:

Focussegmentale glomerulosclerose (FSGS)

In de afgelopen decennia is de frequentie van FSGS overal ter wereld toegenomen.

Morfologisch beeld. Gekenmerkt door sclerose (hyalinose) in sommige delen van de capillaire lussen in de glomeruli. De aanwezigheid van zelfs één glomerulus met segmentale sclerose biedt een basis voor het diagnosticeren van FSGS. Vroege veranderingen verschijnen in juxtamedullary glomeruli, dan loopt het proces gedurende de corticale laag. De getroffen glomerulus versmelt vaak met de capsule van Bowman (synechia). Wanneer EM gedetecteerde focale benen podocyte fusie in de glomerulus zonder sclerose, en in gebieden sclerosed podocytes in GBM afwezig (onthechting van GBM en podocyte afschilfering van de tubulaire lumen) te zijn. GBM zijn "sticky", zich aan de naburige capillaire lussen of het kapsel van Bowman, die de vorming van adhesies en stolling van capillaire lussen verklaart. Bij IHH is er een afzetting van IgM en C3 op de sclerotische sites. Veranderingen in de tubulaire interstitiële ruimte komen overeen met de ernst van glomerulaire laesies. In de lange of zware FSSS de uitvoeringsvormen worden geïdentificeerd tubulaire atrofie, interstitiële fibrose, infiltraten lymphohistiocytic, schuimcellen in de tubuli en interstitium, resorptie eiwit (hyaline) druppels in het tubulaire epitheel, hyalinose arteriolen. Er zijn verschillende opties voor FSGS:

1) niet-gespecificeerde vorm (wanneer FSGS moeilijk is toe te schrijven aan een van de volgende opties);

2) cellulaire variant: hypercellulariteit wordt waargenomen in de aangetaste lobules geassocieerd met de proliferatie van endotheelcellen, monocyten en de aanwezigheid van neutrofiele leukocyten. Bovendien kunnen hyaline en / of fibrine aanwezig zijn. Het hele plaatje is meer kenmerkend voor het focussegmentale proliferatieve GN;

3) samenvouwen variant: ineenstorting van de lus van de glomerulus, als gevolg van de ongecontroleerde proliferatie van podocytes. (Fig. 4.4A);

4) de apicale variant: de meest gunstige langs de route, segmentale sclerose bevindt zich aan de buisvormige pool van de glomerulus. De individuele lussen van de glomerulus prolabut in de tubulus (fig. 4.4B);

5) variant per variant: sclero-hyalinose bij de samenvloeiing van de resulterende arteriolen in de glomerulus met gedeeltelijke hyalinose van de arteriolen zelf. Gekenmerkt door secundaire FSGS op de achtergrond van arteriële hypertensie, obesitas en diabetes mellitus;

6) Clq-nefropathie: diffuse en globale C1q-afzettingen in mesangium met FSGS.

Figuur 4.4. Focussegmentale glomerulosclerose (Microfoto's - O.A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Collapsing-variant: instorting van de lus van de glomerulus (rechts), vanwege de ongecontroleerde proliferatie van podocyten, zilver-methenamine volgens Jones, x 100. Jongen A., 15 jaar oud, nefrotisch + nefritisch syndroom. B. Apicale variant (rechts). Stolling van capillaire lussen tegenover de proximale tubulus, PAS x 400. Boy T., 7 jaar oud, nefrotisch syndroom, steroïde-resistente variant

Pathogenetische mechanismen van FSGS.

Er zijn idiopathische, secundaire en genetische varianten van FSGS.

In het hart van idiopathische aannemen deel van hetzelfde pathogene mechanismen met een verminderde T-cel-immuniteit, zoals bij nefrotisch syndroom met minimale veranderingen. Momenteel idiopathische FSGS zowel kinderen als volwassenen beschouwd als één stadium van de ziekte (BMI overgang naar FSGS vaak - apicale uitvoeringsvorm) [10]. Redenen segmentale glomerulosclerose individu in verband met andere circulerende factoren (suPAR ea). Een rol bij proteïnurie op zichzelf, waardoor hyperfiltratie van de glomeruli, wat leidt tot schade aan de haarvaten, ze storten en sclerose. Een belangrijke rol behoort toe aan de podocyten, in het bijzonder hun mitochondriale disfunctie. Bovendien kan er worden zogenaamde podotsitopeniya wanneer het aantal podocytes in GBM verslechtert door de apoptose geïnduceerd door angiotensine II en pro-apoptotische cytokines alsook vanwege de scheiding van "levende" van GBM podocyten in de urineruimte. In gebieden treedt weinig podocytes intensieve eiwitverlies er bovendien synechia capsule die kenmerkend is FSGS en een reden sclerose uitgewerkt en haarvaten.

Classificatie van FSGS moet beginnen met het elimineren van alle oorzaken van secundaire FSGS. Dit is een belangrijke therapeutische waarde. Secundair FSGS kan zich ontwikkelen in infecties (HIV, HBV en C), systemische inflammatoire en auto-immuunziekten, lymfoproliferatieve ziekten, verlengde arteriële hypertensie, reflux-nefropathie. Het optreden van FSGS kan gecompliceerd zijn door obesitas en andere metabole stoornissen. De oorzaak van FSGS kan bestaan ​​uit medicijnen (heroïne-nefropathie, interferon-α, anabole steroïden), bijna elke aandoening, vergezeld van een afname van het aantal functionerende nierparenchym.

Secundair FSGS kan een stadium van progressie van elke glomerulopathie zijn, maar er moeten histopathologische tekenen van de primaire ziekte worden waargenomen, in tegenstelling tot de idiopathische variant van FSGS. Genetische varianten van FSGS worden hieronder besproken.

FSGS manifesteert zich voornamelijk door proteïnurie van verschillende ernst, tot ongevouwen NS. NA bij het debuut van de ziekte komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. De combinatie met microhematurie kan worden waargenomen bij 40-50% van de patiënten, in een klein deel (tot 5%) van de ziekte treedt op met episoden van grove hematurie. AH wordt vaker gedetecteerd bij volwassenen dan bij kinderen. Bij sommige patiënten kan reeds bij het eerste onderzoek een afname van de GFR optreden. In secundaire vormen van FSGS komt oedeem veel minder vaak voor, zelfs in de aanwezigheid van nefrotische proteïnurie en hypoalbuminemie (behalve in gevallen van HIV-geassocieerde en heroïne-nefropathie).

Morfologisch wordt in het geval van secundaire FSGS een perichillary-variant, glomerulomegalie, gedetecteerd en is focale afvlakking van de podocytenpoten kenmerkend, in tegenstelling tot diffuse veranderingen in idiopathische FSGS.

Actueel en voorspelling. Indien onbehandeld, vordert FSGS met de ontwikkeling van chronisch nierfalen in de eindfase (tHPN). Bij patiënten met een proteïnurie-variant van FSGS is de prognose relatief gunstiger. ESRD kan tientallen jaren na het begin van de ziekte voorkomen. De voorspellers van een ongunstig beloop van de ziekte zijn de volgende factoren:

• aanhoudende massale proteïnurie;

• nierdisfunctie op het moment van detectie van de ziekte;

• samenvouwende versie van FGS;

• wijdverspreide schade (tubulaire atrofie, sclerose meer dan 20%).

Een significante voorspeller van langdurig onderhoud van de nierfunctie met FSGS met NS is het bereiken van remissie, volledig (bij volwassenen, proteïnurie is minder dan 0,3 g / dag) of gedeeltelijke (proteïnurie 0,3-3,5 g / dag) [6]. Wanneer remissie wordt bereikt, is 5-jaarsoverleving 100%, zelfs bij patiënten met een samenvallende variant van FSGS. Over het algemeen ontwikkelt het terminale stadium van CRF bij minder dan 15% van de patiënten remissie.

Bij kinderen is de loop van idiopathische FSGS niet fundamenteel verschillend van die bij volwassenen; desalniettemin zijn er meldingen van een betere respons op de therapie en een betere overleving van de nier bij patiënten met een debuut van de ziekte op de leeftijd van minder dan 12 jaar.

Het doel van behandeling met FSGS is om de nierfuncties van de patiënt zo lang mogelijk te behouden en de actieve manifestaties van NS te stoppen. Zelfs gedeeltelijke remissie zorgt voor een significante verbetering van de uitkomsten.

1. De algemene beginselen voor de behandeling van eventuele proteïnurie worden gebruikt:

• Dieet met zoutbeperking (minder dan 3 g / dag), eiwitbeperking (0,8-2,0 g / kg) met voldoende calorieën

• ACE-remmer (fosinopril, perindopril, enz.) Of ARB (losartan, valsartan, etc.)

• Een aldosteron-antagonist (spironalactons in een kleine dosis van 12,5-25 mg / dag).

2. Immunosuppressieve therapie wordt alleen uitgevoerd met idiopathische FSGS.

· Als initiële behandeling worden glucocorticosteroïden (GCS) aanbevolen, die worden voorgeschreven aan volwassenen gedurende ten minste 4 weken (doses zoals voor BMI) totdat volledige remissie is bereikt. Steroidresistentie wordt vastgesteld bij afwezigheid van remissie na 16 weken (met voldoende tolerantie voor GCS). Na het bereiken van remissie, wordt de dosis GCS geleidelijk binnen 6 maanden verlaagd, met steroïde-resistentie - het verwijderen van de PZ binnen 6 weken.

· Bij patiënten (kinderen en volwassenen) met FSGS, bij het bepalen van steroïdenresistentie of als er contra-indicaties of intolerantie zijn voor hoge doses GCS (diabetes, psychische aandoeningen, ernstige osteoporose) als eerstelijnsbehandeling, behandeling met calcineurineremmers (ICH): cyclosporine A (CsA), met CsA-intolerantie - tacrolimus.

Het werkingsmechanisme van cyclosporine A is dat het een spasme van de glomerulaire arteriole veroorzaakt en een afname in de permeabiliteit van GBM voor eiwit veroorzaakt, die ook proteïnurie kan verminderen, ongeacht zijn immunosuppressieve activiteit. CsA-therapie wordt uitgevoerd in een dosis van 3-5 mg / kg / dag (micro-emulsievorm) in twee gelijke verdeelde doses gedurende ten minste 6 maanden. Target C₀ concentratie - 100-200 ng / ml.

Als remissie wordt bereikt, worden deze gedurende ten minste 12 maanden voortgezet, vervolgens met een poging om het stoppen met een verlaging van de CsA-dosis met 25% elke 2 maanden te vertragen. Bij afwezigheid van remissie binnen 6 maanden dient de behandeling te worden gestaakt. Het wordt aanbevolen om te combineren met kleine doses corticosteroïden. Behandeling van een ACE-remmer of een BRA is verplicht, in tegenstelling tot BMI.

Het gebruik van CsA in FSGS wordt beperkt door de nefrotoxiciteit van het medicijn: tijdens de behandeling is het mogelijk om het creatininegehalte van het bloed, hypertensie, te verhogen tijdens morfologische studie - foci van renale tubulaire atrofie, verhoogde interstitiële fibrose, arteriolosclerose. Tegelijkertijd kan de nierfunctie intact blijven, er wordt aangenomen dat het toxische effect ervan groter is in het geval van wijdverspreide sclerotische veranderingen in de glomeruli en interstitium, die al bestaan ​​vóór de behandeling van nierdisfunctie (verhoogd creatininegehalte), evenals een overschrijding van de CsA-dosis> 5,5 mg / kg / dag. De meeste onderzoekers adviseren herhaalde nephrobiopia 2-3 jaar na het begin van de behandeling met CsA om de bijwerkingen te beheersen.

· Tacrolimus in een dosis van 0,1-0,2 mg / kg / dag in twee doses (streefwaarde - 5-10 ng / ml). In FSGS heeft tacrolimus (FK506) een vergelijkbaar werkingsmechanisme met CsA en minder nefrotoxiciteit. Het kan remissie in een deel veroorzaken, maar niet bij alle patiënten die resistent zijn tegen andere soorten behandelingen: GCS en CsA.

· Mycofenolaat-mycofenolaat in een dosis van 750-1000 mg 2 maal daags gedurende 6 maanden of langer. De afwezigheid van nefrotoxiciteit onderscheidt op gunstige wijze mycofenolaatmofetil (MMF) - een selectief immunosuppressivum dat de proliferatie van lymfocyten en monocyten remt, en ook de adhesie van geactiveerde lymfocyten aan endotheelcellen schendt. Er zijn meldingen van de effectiviteit ervan in combinatie met steroïden en ACE-remmers bij patiënten met verschillende primaire glomerulopathie, waaronder FSGS. KDIGO (2012) adviseert MMF en hoge doses dexamethason voor CsA-intolerantie bij patiënten met FSGS.

· Er zijn niet genoeg gerandomiseerde studies over het gebruik van RituximabapripsGS, hoewel het nog steeds een veelbelovend medicijn is.

· De werkzaamheid en andere geneesmiddelen worden bestudeerd (ACTH, abatacept -CTLA-4).

· De terugkeer van FSGS in de niertransplantatie komt in 30% van de gevallen voor. FSGS ontwikkelen in het transplantaat vereist een intensieve behandeling met een combinatie van MP-pulsen en plasma-uitwisseling.

We voeren de volgende klinische casus uit uit de kinderpraktijk.

Jongen G., 6 jaar oud, bij de eerste opname ziek 1 jaar. In het debuut incomplete nefrotisch syndroom zonder oedeem, met proteïnurie 2,8 g / l, ESR 28 mm / uur. Hij werd 8 weken op de plaats van verblijf behandeld met prednison 40 mg / sec, de remissie van NA werd pas bereikt op de 6e week van de behandeling. Ik kreeg terugval op de achtergrond van het verlagen van de dosis van de PZ tot 10 mg / 48 uur en op de achtergrond van longontsteking. Therapeutische inductiekuur PZ en pulstherapie met methylprednisolon nr. 2 produceerden geen enkel effect, proteïnurie werd gehandhaafd op 6,6 g / l.

Bij opname wordt een exacerbatie van NA met anasarca, BP 110/80 mm Hg, matig exogeen hypercorticisme, ESR 74 mm / uur, hypochrome anemie, proteïnurie 8,5 g / s en erythrocyturie 20-22 in n / sp opgemerkt. Een percutane biopsie van de linker nier werd uitgevoerd.

Wanneer lichtmicroscopie bij de voorbereiding van de bestaande 16 glomeruli in 4 (25%) - segmentale sclerose van capillaire lussen op de buisvormige pool van de glomeruli met schuimcellen in de zone van sclerose. 2 andere glomeruli hebben milde mesangiale proliferatie. Drie ballen zien er vergroot uit in grootte. De rest van de ballen is niet veranderd. Buisjes - diffuse degeneratieve veranderingen, milde atrofie. Interstitium - milde focale fibrose. Arteriën en arteriolen zijn niet veranderd (Fig. 4.5A).

Figuur 4.5. Apicale variant van focale segmentale glomerulosclerose bij een kind G., 6 jaar oud (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moskou, 2004)

A - Segmentale occlusie van het lumen van de haarvaten van de glomerulus met een toename in mesangiale matrix en hyalinose. Hechting aan de Bowman-capsule in de overgang naar de proximale tubulus. CHIC-reactie x250

B - Diffuse egalisatie van podocytenpoten. Elektronenmicroscopie x4000

Een immunofluorescent onderzoek toonde IgM, C3 luminescentie in het mesangium en aan de periferie van de capillaire lussen 2+. Elektronenmicroscopie toont diffuse egalisatie van de kleine benen van de podocyten (Fig. 4.5B). Er zijn geen afzettingen van het immunocomplex-type. Het basaalmembraan van de capillaire lussen is niet verdikt. Er is een segment van segmentale sclerose van capillaire lussen in het gebied van de proximale buisuitgang. Er zijn schuimcellen in het interstitium.

Morfologische conclusie: focale segmentale glomerulosclerose, apicale variant.

Klinische en morfologische diagnose: steroïde-resistent nefrotisch syndroom, met focaal-segmentale glomerulosclerose, de apicale variant. Chronische nierziekte, fase I

Een geïntensiveerd behandelingsregime is opgenomen in de behandeling: cyclosporine A (Sandimmun Neoral) bij een therapeutische dosis van 150 mg / m2 / s, prednisolon 20 mg / 48 uur, een ACE-remmer. Met de behandeling na 2 maanden ontwikkelde zich een complete remissie van het nefrotisch syndroom, die 1 jaar duurde. Vervolgens, op de plaats van verblijf, recidieven van het nefrotisch syndroom bijna jaarlijks als gevolg van een onvoldoende dosis cyclosporine A. Tot 2014, behandeling met MP-pulsen, verhoogde een verhoging van de dosis cyclosporine tot volledige remissie. Een combinatie van CsA met MMF en ACE-remmers werd gebruikt. Herhaalde biopsie van contra-indicaties voor CsA onthulde niet. Tot op heden blijft GFR normaal. Maar in 2014 leidde bovenstaande behandeling niet tot remissie. De behandeling met rituximab is begonnen.

Het volgende klinische geval. Patiënt G., 24 jaar oud (geboren in 1990)

Debuut begin augustus 2014 van het verschijnen van oedeem in de onderste ledematen tot de inguinale plooi. Verhoogde TUIN tot 160 mm Hg In juni 2014 - zonne-instraling. Behandeling - antibiotica, symptomatisch. Deze ziekenhuisopname aan het Kazakh Research Institute of Cardiology and Internal Medicine is gepland, voor een biopsie van de nieren voor nefrotisch syndroom. Erfelijke geschiedenis: maternale hypertensie. De toestand van matige ernst, als gevolg van symptomen van overhydratie. Ernstige zwelling. Hartslag 74 per minuut HELL 132/70 mm.rt.st.

Laboratorium- en instrumentele studies:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, erytrocyten 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht- 37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, bloedplaatjes-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-september 09.14g): kleur-met f, beats. gewicht - 1025-1015, prozpoln, proteïne ++++ 10-5.1 g / l, pH-6.0, leukocyten, nee, bacteriën +, bloed ++, 50 rbc / μl

Biochemische bloedonderzoeken (21.08.14g-03.09.14g): creatinine - 46-63 μmol / l, totaal eiwit - 37-42 g / l, ureum - 6,7-3,7 mmol / l, glucose - 4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Coagulogram (08/20/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA voor hepatitis (08.27.2014): Hepatitis C (totale antistoffen) is negatief, HBsAg is negatief.

ECG (08/20/2014): Sinusritme met een hartslag van 75 per minuut, normaal. LV hypertrofie. Verstoring van repolarisatieprocessen.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, MET 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. De samentrekbaarheid van de linker hartkamer is bevredigend. Extra akkoord in de holte van de linker ventrikel.

Datum toegevoegd: 2017-10-04; Weergaven: 2921; SCHRIJF HET WERK OP

Focussegmentale glomerulosclerose

Syv. creatinine, mg%

Nieroverleving (↓ KF 50%)

Terugval na 52 weken.

Terugval na 78 weken.

Congestieve ziekten bij andrologie - een ziekte die wordt veroorzaakt door veneuze stasis in het urogenitale veneuze plexus, vergezeld van degeneratieve veranderingen van de geslachtsorganen, accessoire genitale klieren en resulteert in verminderde copulatory en generatieve functies en stoornissen.

Inwendige en uitwendige geslachtsorganen worden gevormd bij mannen in de embryonale periode, in de puberteit - hun ontwikkeling en verbetering duurt voort, eindigend met 18-20 jaar. In de toekomst wordt gedurende 25-30 jaar het normale functioneren van de geslachtsklieren gehandhaafd, vervangen door geleidelijke uitsterving.

Nauw verwant met functioneel geslachtsorganen scheiden mannelijke hormonen produceren spermatozodov en geheimen die levensonderhoud en bemesting capaciteit spermatazoidov ondersteunen, en dragen bemesten substraten in de vrouwelijke genitale tractus en weergegeven.

In de afgelopen jaren is het aantal andrologische patiënten met ontstekingsziekten van de urogenitale organen aanzienlijk toegenomen als gevolg van de brede verspreiding van urogenitale seksueel overdraagbare infecties. Dit wordt mogelijk gemaakt door sociale, demografische veranderingen in de samenleving, een afname van moreel en ethisch.

Anatomisch gezien zijn de geslachtsorganen bij mannen nauw verwant aan urine en zijn ze verdeeld in interne en externe organen. De interne omvatten de teelballen, epididymis, vas deferens, bulbourethral klieren, de prostaatklier, zaadblaasjes, de externe - de penis en scrotum

Glomerulonefritis met focale segmentale glomerulosclerose

Glomerulonefritis met focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) bij kinderen en adolescenten wordt bij 7-15% van de gevallen van idiopathische GN gediagnosticeerd.

In de pathogenese van de rol van immuunsysteem, circulatoire, metabolische aandoeningen. Dysfunctie in het T-systeem van immuniteit met hyperproductie van interleukinen is belangrijk.

Morfologie. Er zijn: perifeer met hechting van pariëtale epitheliale cellen, vasculaire polaire sclerose, instortende glomerulosclerose, nodulaire (nodulaire) variant.

Symptomen. Asymptomatische proteïnurie bij 50% is de eerste manifestatie van FSGS, met de ontwikkeling van onvolledig en volledig nefrotisch syndroom in combinatie met hematurie (25-80%) en (of) arteriële hypertensie (25-50%). Bij kinderen en adolescenten kan de perifere versie van FSGS plotseling uit de kliniek voor nefrotisch syndroom komen. Het beloop van glomerulonefritis met FSGS is persistent, recidiverend en progressief.

Treatment. Informatie over de effectiviteit van immunosuppressieve behandeling van glomerulonefritis met FSGS is dubbelzinnig.

Patiënten met glomerulonefritis met FSGS worden aanbevolen om een ​​initiële glucocorticoïde therapie voor te schrijven van 2,0-0,5 mg / kg gedurende 6 maanden, om de dosis prednison tot 0,5 mg / kg na de behandeling gedurende 3 maanden te verlagen. Opgemerkt moet worden dat de perifere versie van FSGS, vaak gediagnosticeerd bij kinderen en adolescenten, positief reageert op langdurige behandeling met glucocorticoïden gedurende 3-6 maanden.

Bij FSGS bij kinderen en adolescenten worden cytostatica gebruikt: alkylerende stoffen (chlorbutine, cyclofosfamide), DNA-transcriptie-inhibitoren (cyclosporine, neunorum van Sandimmun), nucleotide-synthese-remmers (mizoribin, mycofenolaat-mofetil).

1. Het medicijn van keuze voor FSGS wordt beschouwd als DNA-transcriptie-inhibitoren (cyclosporine, sandymune neoral). Cyclosporine A, Sandymun-immuniteit wordt voorgeschreven in een dosis van 5-8 mg / kg / dag, verdeeld over 2 doses, die 3-12 maanden duren met prednison in een alternerend regime.

2. Alkyleringsmiddelen (chloorbuta 0,2-0,4 mg / kg / dag gedurende een periode van 8-12 weken, cyclofosfamide 2,5 mg / kg / dag) met een alternerend beloop van prednisontherapie werden veel gebruikt bij FSGS bij kinderen en adolescenten. De resultaten van gecontroleerde studies naar de effectiviteit van alkylerende cytostatica met FSGS zijn dubbelzinnig.

3. De nucleotide synthese remmer mizoribin 3,0-5,0 mg / kg wordt aanbevolen voor FSGS met een duur van 6-12 maanden. Gecontroleerde studies naar de werkzaamheid van mycofenolaat mofetil bij FSGS bij kinderen en adolescenten werden geïnitieerd.

4. Volgens S. Mendoza, E.V. Waldo, worden intraveneuze infusies van methylprednisolon toegediend in pulsdoses, gecombineerd met orale toediening van prednisolon en een cytostatisch middel (chloorbutine, cyclofosfamide of cyclosporine).

In de praktijk van het behandelen van proteïnurische FSGS-varianten bij kinderen en adolescenten, worden angiotensine-converterende enzymremmers gebruikt.

Met de progressie van FSG in CRF is dialyse en niertransplantatie geïndiceerd, het recidief van FSGS in het transplantaat komt voor in 15-55%.

De prognose voor de meeste patiënten met FSGS is slecht. De aanwezigheid van nefrotisch syndroom verslechtert de prognose van FSGS. Perifere FSGS wordt geassocieerd met een gunstiger prognose.

Focussegmentale glomerulosclerose

De focale segmentale glomerulosclerose van de nieren (FSGS) wordt gekenmerkt door de nederlaag van sommige glomeruli (vandaar het brandpunt), terwijl in de beschadigde glomerulus slechts enkele capillaire lussen bij het proces zijn betrokken (vandaar het segmentaal). Focussegmentale glomerulosclerose (FSGS) wordt klinisch vaak gemanifesteerd door nefrotisch syndroom of ernstige proteïnurie.

a) Classificatie. Focussegmentale glomerulosclerose (FSGS) kan zijn:
- primaire (idiopathische FSGS);
- in combinatie met andere aandoeningen, zoals HIV (HIV-geassocieerde nefropathie), heroïneverslaving (heroïne-nefropathie), sikkelcelanemie, ernstige obesitas;
- secundair sclerotisch proces in de uitkomst van focale glomerulonefritis met massale necrose (bijvoorbeeld IgA-nefropathie);
- een gevolg van aanpassing aan de reductie van nierweefsel bij patiënten met een progressieve nieraandoening (bijvoorbeeld reflux en hypertensieve nefropathie) of zich ontwikkelen met een unilaterale agenese van de nieren;
- een zeldzame congenitale vorm van nefrotisch syndroom veroorzaakt door mutaties in de spleetdiafragma-eiwitten, bijvoorbeeld podocine, a-actinine 4 en receptor-afhankelijk calciumkanaal 6 (TRPC6).

Idiopathische focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), volgens veel retrospectieve studies, is goed voor 10% van de gevallen van nefrotisch syndroom bij kinderen en 35% bij volwassenen. De frequentie van FSGS (primair en secundair) is toegenomen, en vandaag in de VS is FSGS de meest voorkomende oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen, vooral bij Iberiërs en mensen met een donkere huid.

De klinische manifestaties van focale segmentale glomerulosclerose van de nieren (FSGS) verschillen van die met minimale veranderingen in de ziekte. Wanneer FSGS:
(1) hogere incidentie van hematurie, verminderde GFR en hypertensie;
(2) proteïnurie is vaak niet-selectief;
(3) slechtere respons op behandeling met corticosteroïden;
(4) vordert tot chronische nefropathie (ten minste 50% van de patiënten ontwikkelt een terminale chronische nierziekte binnen 10 jaar).

Focussegmentale glomerulosclerose (PAS-reactie):
(A) Bij lage vergroting is de segmentale sclerose van een van de drie glomeruli zichtbaar (aan de rechterkant).
(B) Bij sterke vergroting in de foci van sclerose worden afzettingen van hyaline- en vetdruppels (kleine vacuolen) gedetecteerd.

b) Pathogenese. Momenteel is er geen enkel antwoord op de vraag: is een idiopathische FSGS een onafhankelijke nosologische eenheid of een stadium van ontwikkeling van de ziekte met minimale veranderingen? De kenmerkende degeneratie en focale tranen van de viscerale epitheliale laag zijn het resultaat van diffuse veranderingen in epitheelcellen, kenmerkend voor minimale veranderingen in de ziekte. Een dergelijke epitheliale beschadiging is pathognomonisch voor FSGS en kan het gevolg zijn van een verscheidenheid aan mechanismen, waaronder circulerende cytokinen en genetisch bepaalde defecten in de spleetdiafragma-eiwitten. Sclerose en hyalinose worden veroorzaakt door de afzetting van plasma-eiwitten in de brandpunten van extreem hoge permeabiliteit van het spleetdiafragma en de accumulatie van ECM. Herhaling van proteïnurie bij sommige patiënten (soms 24 uur na niertransplantatie, gevolgd door een duidelijke overgang naar FSGS) bevestigt dat de oorzaak van schade aan het epitheel een circulerende factor is, mogelijk een cytokine. Een proteïnurie-veroorzakende factor met een molecuulmassa van 50 kDa, die niet tot de Ig-klasse behoort, werd uit het bloedserum van deze patiënten geïsoleerd, maar er is geen nauwkeuriger informatie over deze factor.

c) Morfologie. Wanneer lichtmicroscopie onthulde focale segmentale laesies die slechts een klein aantal glomeruli beïnvloedden. Bij onvoldoende biopsie is het moeilijk om dergelijke laesies te diagnosticeren. Eerst worden de glomeruli van de juxtamedullaire zone aangetast, waarna de veranderingen gegeneraliseerd worden. In de gesclerosed segmenten, capillaire lussen instorting, matrix accumulatie en segmentale plasma-eiwit depositie langs de capillaire wand. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Elektronenmicroscopie onthult diffuse afvlakking van kleine processen van podocyten (in de sclerotische en niet-sclerotische gebieden van de glomerulus). Wanneer dit optreedt, treedt focale detachement van epitheelcellen en blootstelling van het basaalmembraan op. Een immunofluorescent onderzoek in de foci van sclerose en / of mesangium kan IgM en een component van het C3-complementsysteem onthullen. Naast focale segmentale glomerulosclerose zijn uitgesproken hyalinose en verdikking van de wanden van de brengen arteriolen mogelijk. Naarmate de ziekte vordert, neemt het aantal sclerotische glomeruli en het schadebereik toe. In de loop van de tijd leidt dit tot de totale sclerose van de glomeruli met ernstige tubulaire atrofie en interstitiële fibrose.

Collaptoïde glomerulopathie (een van de morfologische varianten van FSGS) wordt gekenmerkt door rimpelvorming van de gehele glomerulus in combinatie met verschillende soorten FSGS of zonder hen. Typerend voor collaptoïde glomerulopathie zijn proliferatie en hypertrofie van de viscerale glomerulaire epitheelcellen. Schade kan idiopathisch zijn, maar is het meest kenmerkend van HIV-geassocieerde nefropathie. In beide gevallen gaat glomerulopathie gepaard met ernstige schade aan de tubuli met de vorming van microcyst. De prognose voor deze FSGS is extreem ongunstig.

Het bestuderen van de genetische basis van sommige varianten van FSGS en andere oorzaken van nefrotisch syndroom heeft ons in staat gesteld ons begrip van de pathogenese van proteïnurie uit te breiden en nieuwe methoden te ontwikkelen voor het diagnosticeren en voorspellen van de uitkomst bij patiënten met FSGS. Het NPHS1-gen, dat zich bevindt op chromosoom 19q13 en codeert voor het nefrine-eiwit, werd voor het eerst geïdentificeerd. Sommige mutaties van het NPHS1-gen hebben geleid tot de ontwikkeling van het congenitale nefrotische syndroom van het Finse type, gemanifesteerd door glomerulopathie, een ziekte van minimale verandering, met uitgesproken soepelheid van de processen van podocyten. Analyse van het NPHS1-gen maakt prenatale diagnose van congenitaal nefrotisch syndroom mogelijk.

Als een resultaat van mutaties van het NPHS2-gen, dat zich bevindt op chromosoom 1q25-q31 en codeert voor de synthese van phocine-eiwit, gelokaliseerd in het spleetdiafragma, ontwikkelt zich een autosomaal recessief FSGS. NPHS2-mutaties in

30% van de gevallen is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van nefrotisch syndroom dat resistent is tegen behandeling met corticosteroïden bij kinderen. Zieke kinderen vertonen meestal tekenen van FSGS.

Mutaties van het gen dat codeert voor het actine-4-actine-bindende eiwit, veroorzaken de ontwikkeling van een autosomaal dominante FSGS, die initieel zonder duidelijke klinische symptomen optreedt, maar die snel tot nierfalen kan leiden.

Collaptoïde glomerulopathie.
Rimpeling van de glomerulus, vernauwing van het capillaire lumen, proliferatie en zwelling van het viscerale epithelium.
Vergelijkbare veranderingen worden gevonden in idiopathische en HIV-geassocieerde nefropathie met behulp van de zilverimpregnatiemethode.

Mutaties in het gen dat codeert voor TRPC6 zijn gevonden in sommige volwassen halfverwanten die FSGS hebben. TRPC6 wordt door veel cellen uitgescheiden, incl. podocytes. Pathogene mutaties verstoren de functie van podocyten door een toename van calcium in deze cellen.

Al deze eiwitten worden verenigd door het feit dat ze zich alle in het spleetdiafragma en cytoskelet van de aangrenzende subocyten bevinden. Hun specifieke functies en interactiemechanismen zijn niet volledig begrepen, maar het is duidelijk dat de integriteit van elk van deze noodzakelijk is om de normale werking van de glomerulaire filtratiebarrière te waarborgen.

Studies in een muismodel toegestaan ​​om de rol van een ander eiwit te vestigen - CD2-geassocieerd eiwit (CD2AP), die zelden wordt gevonden bij de mens en kan worden geassocieerd met de ontwikkeling van proteïnurie. Tot de identificatie van genetische aandoeningen de pathogenese van bepaalde gevallen van idiopathisch nefrotisch syndroom verklaard door andere factoren die leiden tot verstoring van de permeabiliteit: interacties tussen cellen en tussen cellen en matrix, in het bijzonder die welke a3b1- gemedieerd door integrinen en distroglikanami Limin. Overtreding van deze interacties kan leiden tot verlies van adhesie van de podocyte aan de PMC.

Ablatie nefropathie - secundaire FSSS die ontstaat als complicatie en neglomerulyarnyh glomerulaire ziekten die worden gekenmerkt door verminderde massa werking nierweefsel (vooral bij refluxnefropathie en unilaterale renale agenesie) en kan leiden tot nierfalen en glomerulosclerose. Pathogenesis werd eerder in een apart artikel besproken.

d) Klinische symptomen. Bij idiopathisch FSGS is de kans op spontane regressie laag en de reactie van het lichaam op de behandeling met corticosteroïden is variabel. Over het algemeen is de prognose bij kinderen beter dan bij volwassenen. De progressie van nierfalen treedt op in verschillende snelheden. Bij 20% van de patiënten wordt een ongewoon snel verloop van de ziekte met ongecontroleerde massieve proteïnurie en de ontwikkeling van nierfalen binnen 2 jaar waargenomen. Na niertransplantatie treedt terugval op in 25-50% van de gevallen.

Focussegmentale glomerulosclerose

DEFINITIE, ETIOLOGIE EN PATHOGENESE Top

Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS [FSGS]) een groep nefropathie, een gemeenschappelijk kenmerk dat de oorspronkelijke verwonding podocyten (de zogenaamde podotsitopatii) met progressieve glomerulosclerose en mesangiale matrix gepaard met een verhoging. De oorzaken van primaire FSGS zijn onbekend. Secundaire FSGS ontwikkelt als reactie op factoren beschadiging van de glomeruli als hyperfiltratie (reflux nefropathie, maligne hypertensie, verlaagde hoeveelheid actief renaal parenchym, obesitas, sikkelcelanemie), exogene toxinen (heroïne, pamidronaat, minder IFN inhibitors calcineurine, sirolimus), of HIV-infectie, minder waarschijnlijke infectie met parvovirus B19, CMV of EBV.

KLINISCH BEELD EN NATUURLIJKE CURSUS Top

Vaker zijn mannen op jonge leeftijd ziek. De meest voorkomende klinische manifestatie van FSGS is proteïnurie. In 75% van de gevallen leidt het tot de ontwikkeling van nefrotisch syndroom (het is de oorzaak van 20-25% van de gevallen van nefrotisch syndroom bij volwassenen), in andere gevallen blijft proteïnurie sub-nefrotisch. Microhematurie komt voor bij 30-50% en de totale hematurie is 5-10% (soms de eerste symptomen van de ziekte). Hypertensie treedt op bij 30% van de patiënten op het moment van diagnose. Er zijn geen spontane remissies, de ziekte vordert met de ontwikkeling van nierfalen.

Gebaseerd op het histopathologische beeld van de nierbiopsie.

De behandeling hangt af van de duur van de ziekte en de ernst van klinische symptomen, in het bijzonder van de grootte van het dagelijkse eiwitverlies in de urine.

1. Patiënten met sub-nefrotische proteïnurie (≤3,5 g / dag): gebruik een ACE-remmer / ARB; beperk de inname van voedingseiwit tot 0,8 g / kg lichaamsgewicht / dag. en natrium tot 50-100 mmol / dag.

2. Patiënten met nefrotische proteïnurie (> 3,5 g / dag): gebruik prednison (prednison) (dosering, zoals bij GN, met minimale veranderingen). In het geval van steroïdenresistentie wordt prednison (prednison) geannuleerd, waardoor de dosis binnen 6 weken wordt verlaagd. Bij sommige patiënten die na behandeling spontane remissie of remissie hebben bereikt, komt de ziekte terug. Recidieven kunnen worden behandeld met prednison (prednison) op dezelfde manier als de eerste exacerbatie van het nefrotisch syndroom, als het mogelijk is om een ​​nieuwe volledige remissie te bereiken. Frequente recidieven zijn indicaties voor het gebruik van alternatieve geneesmiddelen (→ zie hieronder).

3. Bij patiënten met steroïdenresistentie:

1) ciclosporine p / o 3-5 mg / kg / dag, vindt remissie meestal binnen 2-3 maanden plaats. na het begin van de behandeling, in sommige gevallen na 4-6 maanden. Na volledige of gedeeltelijke remissie te hebben bereikt, wordt het aanbevolen om gedurende 12 maanden geneesmiddelen te gebruiken, met een langzame dosisverlaging (ongeveer 25% elke 2 maanden). Als de remissie niet wordt waargenomen, stop dan met het medicijn na 6 maanden. behandeling. Tegelijkertijd gebruiken ze 4-7 maanden prednison (prednison) (0,15 mg / kg / dag), verlagen dan de dosis van het medicijn en annuleren het binnen 4-8 weken; recidief van proteïnurie tijdens dosisverlaging duidt op afhankelijkheid van cyclosporine.

2) tacrolimus p / o 0,1-0,2 mg / kg / dag;

3) MMF p / o 1,0 g 2 x dag. met dexamethason 0,9 mg / kg (maximaal 40 mg) gedurende 2 opeenvolgende dagen per week (alternatief in het geval van steroïdenresistentie en het onvermogen om calcineurineremmers te gebruiken);

4) patiënten met terugkerende FSGS in een getransplanteerde nier: plasmaferese in de vroege periode van de ziekte.

4. Secundaire vorm van FSSS: elimineer de oorzaak met behulp van een ACE-remmer.

Slecht, omdat spontane remissies niet worden waargenomen. Bij 50% van de patiënten ontwikkelt end-stage nierfalen zich binnen 10 jaar na de diagnose.

Focussegmentale glomerulosclerose (FSGS);

Steroid-resistent nefrotisch syndroom

Steroid-resistent NA wordt vastgesteld in afwezigheid van remissie van proteïnurie aan het einde van de 6-weken (maximum 8 weken) inductiekuur van de PZ met aanvullende infusies van methylprednisolon. Steroid-resistente NA (SRNS) is een directe indicatie voor nierbiopsie bij kinderen (herinner eraan dat bij volwassenen een nierbiopt wordt uitgevoerd aan het begin van de ziekte). Morfologische varianten kunnen focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) zijn (vaker bij kinderen), membraneuze nefropathie (MN) (vaker bij volwassenen). Tegelijkertijd kunnen membraan-proliferatieve GN (MPGN), dichte afzettingen (DUI) en andere GB's de oorzaak van NA zijn.

In de afgelopen decennia is de frequentie van FSGS overal ter wereld toegenomen.

Morfologisch beeld. Gekenmerkt door sclerose (hyalinose) in sommige delen van de capillaire lussen in de glomeruli. De aanwezigheid van zelfs één glomerulus met segmentale sclerose biedt een basis voor het diagnosticeren van FSGS. Vroege veranderingen verschijnen in juxtamedullary glomeruli, dan loopt het proces gedurende de corticale laag. De getroffen glomerulus versmelt vaak met de capsule van Bowman (synechia). Wanneer EM vyvlyaetsya focale benen podocyte fusie in de glomerulus zonder sclerose, en in gebieden sclerosed podocytes in GBM afwezig (onthechting van GBM en podocyte afschilfering van de tubulaire lumen) te zijn. GBM zijn "sticky", zich aan de naburige capillaire lussen of het kapsel van Bowman, die de vorming van adhesies en stolling van capillaire lussen verklaart. Bij IHH is er een afzetting van IgM en C3 op de sclerotische sites.

Veranderingen in de tubulaire interstitiële ruimte komen overeen met de ernst van glomerulaire laesies. In de lange of zware FSSS de uitvoeringsvormen worden geïdentificeerd tubulaire atrofie, interstitiële fibrose, infiltraten lymphohistiocytic, schuimcellen in de tubuli en interstitium, resorptie eiwit (hyaline) druppels in het tubulaire epitheel, hyalinose arteriolen. Er zijn verschillende opties voor FSGS:

1) niet-gespecificeerde vorm (wanneer FSGS moeilijk is toe te schrijven aan een van de volgende opties);

2) cellulaire variant: multicellulariteit wordt waargenomen in de aangetaste lobules geassocieerd met de proliferatie van endotheelcellen, monocyten en de aanwezigheid van neutrofiele leukocyten. Bovendien kunnen hyaline en / of fibrine aanwezig zijn. Het hele plaatje is meer kenmerkend voor het focussegmentale proliferatieve GN;

3) een samenvouwende variant: ineenstorting van de lus van de glomerulus, als gevolg van de ongecontroleerde proliferatie van podocyten, zilver-methenamine volgens Jones, x 100;

4) de apicale variant: de meest gunstige langs de route, segmentale sclerose bevindt zich aan de buisvormige pool van de glomerulus. De afzonderlijke lussen van de glomerulus prolabut in de tubulus;

5) variant per variant: sclero-hyalinose bij de samenvloeiing van de resulterende arteriolen in de glomerulus met gedeeltelijke hyalinose van de arteriolen zelf. Gekenmerkt door secundaire FSGS op de achtergrond van arteriële hypertensie, obesitas en diabetes mellitus;

6) Clq-nefropathie: diffuse en globale C1q-afzettingen in mesangium met FSGS.

Fig. 7. Focale segmentale glomerulosclerose

A. Collapsing-variant: instorting van glomerulaire lussen (rechts), veroorzaakt door ongecontroleerde proliferatie van podocyten (podocyten), zilver-methenamine volgens Johns, x 100.