Onderzoeksinstituut voor Urologie van het Ministerie van Gezondheid van de Russische Federatie, Moskou

En urineweginfecties behoren tot de meest voorkomende ziekten in zowel poliklinische als nosocomiale praktijken. Volgens lokalisatie worden ze verdeeld naar infecties van de bovenste en onderste urinewegen en infecties van de mannelijke geslachtsorganen, afhankelijk van de aard van de cursus - naar ongecompliceerd en gecompliceerd (zie diagram).
Infectieuze en inflammatoire ziekten van de mannelijke geslachtsorganen (epididymitis, orchitis, prostatitis) worden vaak toegeschreven aan gecompliceerde infecties vanwege de complexiteit van de anatomische structuur van het mannelijke lichaam en in veel opzichten de ambiguïteit en complexiteit van de pathogenese van deze ziekten.
Het belang van het isoleren van gecompliceerde en ongecompliceerde infecties wordt bepaald door het significante verschil in hun etiologie en dus door verschillende benaderingen van de behandeling.
Ongecompliceerde urineweginfecties komen vaker voor in de polikliniek en er zijn geen speciale problemen bij de behandeling. Deze omvatten acute primaire cystitis, acute oplopende pyelonefritis zonder de passage van urine bij vrouwen te verstoren.
Gecompliceerde infecties hebben de neiging om ernstige purulent-septische complicaties, bacteriurie, sepsis, te ontwikkelen. Gecompliceerde infecties omvatten nosocomiale infecties veroorzaakt door multi-resistente stammen van micro-organismen.
In deze publicatie zullen we alleen praten over gecompliceerde urineweginfecties (OIMP), zonder de problemen van infecties van het mannelijke voortplantingssysteem aan te pakken.
OIMP komt voor bij patiënten van verschillende groepen [1].
Noch de leeftijd van de patiënt, noch zijn geslacht zijn opgenomen in de definitie van de term OIMP. Momenteel is het gebruikelijk om patiënten met OIMP in twee groepen te verdelen, afhankelijk van de prognose van de ernst van de ziekte:

• patiënten bij wie risicofactoren voor de ontwikkeling van OIMP kunnen worden geëlimineerd tijdens het behandelingsproces (bijvoorbeeld verwijdering van stenen, urethrakatheter, enz.);

• patiënten bij wie deze factoren niet volledig kunnen worden geëlimineerd (bijvoorbeeld neurogene blaas, sommige afwijkingen in de ontwikkeling van de nieren, permanente katheter, stukjes steen).

Er zijn ook talloze andere pogingen om OIMP te distribueren, bijvoorbeeld door de redenen voor hun optreden [2] (Tabel 1).
Voor een juiste behandeling van OIMP is het noodzakelijk om hun etiologie te presenteren.
Als in de etiologie van ongecompliceerde urogenitale infecties van pathogenen, culturen van Escherichia coli overheersen, die tot 80-90% bezetten, dan met gecompliceerde infecties, neemt het aandeel van Escherichia coli aanzienlijk af. Tegelijkertijd neemt de inhoud van andere leden van de Enterobacteriacea-familie toe: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. en Pseudomonas aeruginosa (tabel 2).
De structuur van de gecompliceerde infecties in ons ziekenhuis is weergegeven in tabel. 3.
Opgemerkt dient te worden dat momenteel gecompliceerde infecties zelden te wijten zijn aan één type micro-organisme. Overal, vooral in grote ziekenhuizen, zijn associaties van twee of drie micro-organismen, zowel gramnegatief als grampositief, met verschillende gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen, normaal. Het spectrum van pathogenen varieert in de tijd en varieert van ziekenhuis tot ziekenhuis.
Wanneer OIMP-bacteriurie betrouwbaar wordt geacht voor de volgende waarden: bij vrouwen meer dan 105 CFU / ml, bij mannen meer dan 104 CFU / ml; bij het direct uit de blaas verzamelen van urine - 10 4 CFU / ml. Om de diagnose te bevestigen bij patiënten met een asymptomatische ziekte, is het noodzakelijk om tweevoudig urinekweek te produceren met tussenpozen van ten minste 24 uur.Als er meer dan 105 CFU / ml van hetzelfde micro-organisme wordt gedetecteerd, kan een diagnose van een urineweginfectie worden bevestigd. Pyurie wordt als betrouwbaar beschouwd als er meer dan 10 leukocyten in het sediment van één portie gecentrifugeerde urine of 1 mm3 niet-gecentrifugeerde urine zitten.
Klinische manifestaties. OIMP kan zich klinisch manifesteren met de volgende symptomen: dysurie, onweerstaanbare drang om te plassen, frequent urineren, pijn in de lumbale regio, spanning in de costovertebrale hoek, pijn over de baarmoeder, koorts, en het kan zonder. De klinische manifestaties zijn zeer divers: van ernstige obstructieve pyelonefritis met een dreiging van urosepsis tot een katheter-geassocieerde infectie in de postoperatieve periode, waarvan de klinische symptomen spontaan verdwijnen na het verwijderen van de katheter. Het is noodzakelijk om de symptomen te onderscheiden die worden veroorzaakt door ziekten van de mannelijke geslachtsorganen van niet-infectieuze genese, zoals goedaardige prostaathyperplasie, de toestand na de operatie van transurethrale electroresectie van de prostaat, van de symptomen van OIMP. Diabetes mellitus, nierfalen vergezellen vrij vaak de symptomen van OIMP.
Aanzienlijke moeilijkheden zijn de behandeling van OIMP geassocieerd met stenen. In dergelijke gevallen komen E. coli en enterococci niet vaak voor. Proteas, purulente Pseudomonas en andere ureazo-producenten (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum, enz.) Worden vaker ingezaaid dan andere. Urease is een enzym dat ureum afbreekt tot kooldioxide en ammoniak. Dientengevolge werkt ammoniak in hoge concentraties op de laag glyceaminoglycanen van urothelia, wat leidt tot verhoogde bacteriële adhesie en de vorming van struvietkristallen [18]. Dit alles leidt tot de vorming van stenen in de nieren en de inleg van katheters.
Een andere situatie doet zich voor in het geval van coagulase-negatieve stafylokokken en streptokokken van de niet-D-groep Onder bepaalde omstandigheden, zoals de aanwezigheid van een vreemd lichaam, calculi, kunnen deze micro-organismen pathogene eigenschappen vertonen, hoewel volgens sommige auteurs het aandeel stafylokokken-IMP 0-11% bedraagt [8].
Bij de behandeling van katheter-geassocieerde OIMP, zou groot belang moeten worden gegeven aan biofilms gevormd op het oppervlak van de katheters. Het is bewezen dat antibiotica in dergelijke gevallen alleen effectief zijn in de vroege stadia van de infectie. Sommige antibiotica (bijvoorbeeld fluorochinolonen en macroliden) kunnen beter in de biofilmwand dringen dan andere [8].

behandeling
De belangrijkste principes van de behandeling zijn afhankelijk van de ernst van de ziekte. Adequate antibioticumtherapie en de eliminatie van urinewegpathologie liggen ten grondslag aan de behandeling van acute infecties van de luchtwegen. Behandeling van patiënten met OIMP wordt meestal in het ziekenhuis uitgevoerd, vooral in ernstige gevallen.
Empirische antibioticatherapie voor OIMP vereist kennis van de incidentie van mogelijke pathogenen, hun resistentie tegen geneesmiddelen, de ernst van de pathologie van de urinewegen die ten grondslag ligt aan de ziekte en de functionele toestand van de nieren. Helaas wordt bacteriëmie laat genoeg gedetecteerd om de keuze van de starttherapie te beïnvloeden, maar de mogelijkheid van het hebben van bacteriëmie moet worden overwogen bij het kiezen van empirische therapie. In prognostische betekenis spelen de ernst van de begeleidende pathologie en pathologie van het urinesysteem, die ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van de ziekte, een belangrijke rol.
Bij de behandeling van OIMP zijn talrijke pogingen ondernomen om verschillende antibacteriële therapieregimes toe te passen. Helaas zijn er voor veelvuldig gebruik van de verkregen gegevens nu veel beperkende factoren:

• bestaande kenmerken van de patiëntenpopulatie zijn onvolmaakt;

• vaak onvoldoende beoordeling van de ernst van de ziekte;

• het is niet altijd correct om te bepalen of het pathogeen deel uitmaakt van de extra-ziekenhuis- en nosocomiale flora;

• urologische pathologie wordt zelden in aanmerking genomen.

Het gebruik van antibiotica, met name wanneer empirisch voorgeschreven, bij patiënten met OIMP die het risico lopen op recidiverende infecties, leidt tot de groei van resistente stammen, daarom is het noodzakelijk om zo snel mogelijk na de urinekweek over te gaan naar etiotropische therapie, die moet worden genomen voordat de behandeling wordt gestart. Bij patiënten met nierinsufficiëntie is het ook noodzakelijk om de doses van de gebruikte geneesmiddelen te corrigeren.
Bij de implementatie van empirische therapie zijn fluoroquinolonpreparaten met voornamelijk renale excretie eerstelijnsgeneesmiddelen. Ze worden ook aanbevolen vanwege hun breed werkingsspectrum, inclusief bijna alle vermoedelijke pathogenen van OIMP, en ook vanwege hun hoge concentratie in de urine en weefsels van het urogenitale systeem. De aanwezigheid van twee toedieningsvormen voor orale en parenterale toediening is erg belangrijk in fluorochinolonen.
Alternatieve geneesmiddelen zijn aminopenicillinen in combinatie met b-lactamaseremmers, cefalosporinen II - III - IV-generaties, aminoglycosiden in het geval van parenterale toediening.
Men moet niet vergeten dat aminopenicillines zoals ampicilline, amoxicilline, niet voldoende actief zijn tegen belangrijke pathogenen van OIMP, waaronder E. coli. Volgens Blondeau et al., Is onthuld dat momenteel in E. coli resistentie tegen de eerste generatie cefalosporines, trimethoprim / sulfamethoxazol en ampicilline 15% tot 41% bereiken [8]. Daarom wordt nu het gebruik van gecombineerde geneesmiddelen (amoxicilline / clavulanaat) aanbevolen.
In de meeste landen is de ziekteverwekker zoals E. coli resistent tegen het geneesmiddel "Co-trimoxazol." In de VS bereikt het weerstandsniveau 18% (in Rusland - 18,4% [9]. Daarom wordt het niet aanbevolen om dit medicijn op te nemen in het starttherapie-schema voor OIMP.
Het geneesmiddel "Fosfomycine trometamol" uit de klasse van fosfoniden mag ook niet worden opgenomen in het starttherapie-schema van OIMP. Momenteel is er bewijs dat het alleen effectief is in het geval van acute ongecompliceerde cystitis bij vrouwen. Het maakt gebruik van een enkele dosis.
In geval van ineffectiviteit van empirische therapie of in het geval van startende therapie in geval van ernstige infectie, is het noodzakelijk om uitgebreid-spectrum antibiotica, waaronder anti-pseudomonas-antibiotica - acylaminopenicilline (piperacilline) + b-lactamaseremmer, fluoroquinolon (als ze niet werden gebruikt bij het starten van therapie), cefalosporine op te nemen III - IV-generatie, carbapenem (voornamelijk met aminoglycoside).
In het geval van ernstige ziekte (evenals voor gehospitaliseerde patiënten) worden antibiotica parenteraal voorgeschreven. Een paar dagen na het begin van de empirische therapie en het begin van de klinische verbetering, wordt de patiënt overgezet op orale medicatie. In de meeste gevallen kan de therapie veranderen wanneer de resultaten van de urinecultuur worden verkregen.
Bij de behandeling van OIMP geassocieerd met calculus, is een noodzakelijke voorwaarde, samen met het verwijderen van calculus, adequate antimicrobiële therapie, omdat in de aanwezigheid van een calculuskern of een infectieplaats de steen verder groeit. Uitroeiing van de ziekteverwekker stopt de groei van struvietstenen. Als het onmogelijk is om calculus volledig te verwijderen, is langdurige antibioticatherapie noodzakelijk.
Volgens de laatste gegevens, in het geval van asymptomatische bacteriurie, zowel voor niet-duurzame katheterisatie (minder dan 30 dagen) als langer, dient antibacteriële therapie niet te worden uitgevoerd om het optreden van resistente stammen te voorkomen. In het geval van een korte periode van katheterisatie verlengen antibiotica de tijd van bacteriurie, maar verminderen de incidentie van complicaties niet. In het geval van het manifesteren van OIMP geassocieerd met de katheter, wordt het antibioticum behandeld met het smalste mogelijke werkingsspectrum, maar met inbegrip van de geïsoleerde pathogene stam (volgens urinekweek).

[UTI] Gecompliceerde urineweginfecties (EAU)

Pagina's 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] Gecompliceerde urineweginfecties (EAU)

Gecompliceerde urineweginfecties door urologische aandoeningen (EAU)

De EAU-aanbevelingen zijn gebaseerd op evidence-based medicine. Bij het opstellen van EAU-aanbevelingen werden gegevens van meta-analyses die in de Pubmed-database waren geplaatst gebruikt, de genoemde onderzoeken werden geclassificeerd op basis van de bewijsniveaus van de gegevens. Het belangrijkste doel van de aanbevelingen is om niet star en ondubbelzinnig de behandelings- en diagnosemethoden aan te geven, maar om beschikbare moderne consensuspunten te bieden voor de meest aanvaardbare methoden voor het behandelen van patiënten met urologische aandoeningen.

Niveaus van bewijs en graad van aanbeveling

In deze aanbevelingen van de European Association of Urology worden de genoemde studies geclassificeerd op basis van de bewijsniveaus van de gegevens en wordt elke daarop gebaseerde aanbeveling in de juiste mate ingedeeld (tabellen 1 en 2).

Samenvatting en aanbevelingen

Gecompliceerde urineweginfectie (UTI) is een infectie die optreedt op de achtergrond van structurele of functionele beschadiging van het IMP, of op de achtergrond van comorbiditeiten die de beschermende mechanismen van het micro-organisme beïnvloeden en het risico op infectie of behandelingsfalen vergroten.

Gecompliceerde UTI's kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan micro-organismen. Dit spectrum is veel breder dan met ongecompliceerde UTI's, en er is een grotere kans dat ziekteverwekkers resistent zullen zijn tegen antibiotica, vooral als het gecompliceerd is met aan de behandeling gerelateerde urineweginfecties.

Vooraanstaande ziekteverwekkers gecompliceerd door UTI's zijn enterobacteriën, waaronder E. coli (E. coli) de 1e plaats inneemt. Gram-negatieve niet-fermentatieve bacteriën (bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa) en grampositieve cocci (bijvoorbeeld stafylokokken en enterokokken) kunnen echter ook een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van deze infecties, afhankelijk van de bijbehorende omstandigheden.

De tactiek van de behandeling van gecompliceerde UTI's hangt af van de ernst van de ziekte. De behandeling bestaat uit 3 hoofdgebieden: eliminatie van urologische aandoeningen, antimicrobiële therapie en, indien nodig, ondersteunende therapie.

Patiënten met gecompliceerde UTI's hebben vaak een ziekenhuisopname nodig. Om het ontstaan ​​van resistente stammen te voorkomen, moet de therapie, indien mogelijk, worden uitgevoerd op basis van de resultaten van de urinecultuur. Als het noodzakelijk is om empirische therapie uit te voeren, moet het activiteitenspectrum van het geselecteerde antibioticum de meest waarschijnlijke pathogenen (klasse A) omvatten. Aanbevolen geneesmiddelen zijn: fluorochloronen met primaire excretie van de nieren, inhibitor-beschermde aminopenicillines, groep 2 of 3a cefalosporines of, indien nodig, parenterale therapie, aminoglycosiden (niveau van bewijs 1b, klasse B).

Als het starten van de therapie niet effectief is of in het geval van een klinisch ernstige infectie, moet een antibioticum met een breder spectrum worden gekozen, dat ook actief zal zijn in relatie tot Pseudomonas spp. (niveau van bewijs 1b, graad B), bijvoorbeeld: fluoroquinolon (indien niet gebruikt voor de initiële therapie), inhibitor-beschermd acylaminopenicilline (piperacilline), groep cefalosporine 3b of carbapenem met / zonder aminoglycoside (niveau van bewijs 1b, graad B). De duur van de behandeling is meestal 7-14 dagen (mate van bewijs 1b, graad van aanbeveling A), maar kan soms worden verhoogd tot 21 dagen (niveau van bewijs 1b, mate van aanbeveling A).

Het bereiken van een volledige genezing zonder een herhaling van infectie is meestal niet mogelijk totdat de predisponerende factoren volledig zijn geëlimineerd. De urinecultuur moet 5-9 dagen na voltooiing van de therapie worden uitgevoerd en vervolgens nog eens 4-6 weken (aanbevelingen van graad B).

Definities en classificatie

Gecompliceerde UTI is een infectie die optreedt op de achtergrond van structurele of functionele beperkingen van het IMP of op de achtergrond van comorbiditeiten die het risico op infectie of behandelingsfalen vergroten [1-3]. Voor de diagnose van gecompliceerde UTI's zijn 2 criteria verplicht: een positief resultaat van de urinecultuur en de aanwezigheid van een of meer factoren die in de tabel zijn opgesomd. 1. Patiënten met gecompliceerde UTI's zijn een zeer diverse groep. Noch de leeftijd, noch het geslacht van de patiënt als zodanig is echter opgenomen in de definitie van gecompliceerde UTI.

Vanuit het oogpunt van de prognose en de resultaten van klinische studies, is het raadzaam om alle patiënten met gecompliceerde UTI, veroorzaakt door urologische aandoeningen in minstens 2 groepen, te verdelen [4]:
1) Patiënten bij wie de complicerende factoren kunnen worden geëlimineerd door geschikte behandeling (bijvoorbeeld verwijdering van urinaire stenen, verwijdering van een permanente katheter).
2) Patiënten bij wie het onmogelijk is om de complicerende factoren volledig te elimineren (bijvoorbeeld een verplichte permanente katheter, resten van stenen na de behandeling of een neurogene blaas).

Tabel 1. Factoren die gecompliceerde UTI veroorzaken

De aanwezigheid van een permanente katheter of stent (urethrale, ureterische, renale) of periodieke blaaskatheterisatie

Hoeveelheid resterende urine> 100 ml

Obstructieve uropathie van elke etiologie, bijvoorbeeld infrasieobstructie (inclusief neurogene blaas), stenen en tumoren

Cystic ureterale reflux of andere functionele stoornissen

Reconstructieve chirurgie op de IMP met behulp van het segment van de ileum of de creatie van conduit

Chemische of stralingsschade aan het uroepithelium

Peri en postoperatieve UTI

Nierfalen en niertransplantatie, diabetes mellitus en immunodeficiëntie

Gecompliceerde UTI's manifesteren zich niet altijd door klinische symptomen (dysurie, imperatieve aandrang, frequent urineren, pijn in de lumbale regio, gevoeligheid voor palpatie in de ribbenwervelhoek, pijn in het suprapubische gebied en koorts).

Het klinische beeld van gecompliceerde UTI's kan variëren van ernstig obstructieve acute pyelonefritis met een bedreiging van urosepsis tot postoperatief CAHIMVP, die onafhankelijk kan worden opgelost na verwijdering van de katheter. Er moet ook rekening worden gehouden met het feit dat de symptomen, met name de symptomen van de lagere delen van het IMP, niet alleen veroorzaakt kunnen worden door UTI, maar ook door andere urologische aandoeningen, zoals goedaardige prostaathyperplasie (BPH), transurethrale resectie (RUR) van de pancreas, enz..

Naast urologische aandoeningen, worden patiënten met gecompliceerde UTI vaak geassocieerd met comorbiditeiten zoals diabetes mellitus (10%) en nierfalen, die ook geassocieerd kunnen zijn met urologische aandoeningen [5].

Urine cultuur

In het geval van gecompliceerde UTI wordt significante bacteriurie in de SPM-studie geacht uropathogeen te detecteren bij een concentratie van> 10 5 CFU / ml en> 104 CFU / ml bij respectievelijk vrouwen en mannen [1, 2].

Bij het onderzoeken van een urinemonster genomen met een katheter, wordt> 104 CFU / ml als significante bacteriurie beschouwd.

Bij patiënten zonder klinische symptomen wordt de detectie van 2 opeenvolgende (met een interval van ten minste 24 uur) urine van hetzelfde pathogeen in een concentratie> 10 5 CFU / ml als significant beschouwd.

Detectie van> 10 leukocyten in het gezichtsveld onder hoge resolutie microscopie (x 400) met behulp van geresuspendeerd sediment van gecentrifugeerde urine of> 10 leukocyten in 1 μl niet-gecentrifugeerde urine wordt als pyurie beschouwd. In de normale klinische praktijk is het ook mogelijk om een ​​urinalyse uit te voeren met behulp van teststrips, inclusief een test voor de bepaling van leukocytenesterase, hemoglobine en nitriet.

Het spectrum van pathogenen en antibioticaresistentie

Gecompliceerde UTI's (zowel community-acquired als NIMVP) worden gekenmerkt door de neiging om een ​​breed scala van pathogenen te isoleren met een hoge prevalentie van antibioticaresistente stammen en een hoge incidentie van falen van de behandeling in gevallen waarbij gelijktijdige urologische aandoeningen niet kunnen worden geëlimineerd. De detectie van een resistente stam alleen is echter niet voldoende reden om een ​​diagnose van gecompliceerde UTI te stellen. Deze diagnose vereist ook anatomische of functionele beschadiging van de IMP of geassocieerde ziekten die vatbaar zijn voor de ontwikkeling van UTI.

Gecompliceerde UTI's kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan micro-organismen. Dit spectrum is veel breder dan bij ongecompliceerde UTI's, en er is een grotere kans dat ziekteverwekkers resistent zijn tegen antibiotica (vooral als het gecompliceerd is met aan de behandeling gerelateerde urineweginfecties). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. en enterococci zijn de meest voorkomende pathogenen die worden geïsoleerd van patiënten met gecompliceerde UTI. De overheersende pathogenen zijn vertegenwoordigers van de familie Enterobacteriaceae (60-75%) [6-8], waaronder E. coli de hoofdrol speelt in frequentie, vooral in de eerste aflevering van UTI. Het spectrum van pathogenen gecompliceerd door UTI's kan variëren en variëren in verschillende medische instellingen.

Gecompliceerde urineweginfecties bij patiënten met urolithiasis

In de subgroep van gecompliceerde UTI's geassocieerd met urinaire stenen spelen E. coli en enterococci een minder belangrijke etiologische rol. Proteus spp. en Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Overheersend onder urease-producerende micro-organismen. en Corynebacterium urealyticum, echter, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. en staphylococcus kunnen ook tot op zekere hoogte urease produceren.

Bij patiënten met koraalstenen in 88% van de gevallen ten tijde van de diagnose, treden er UTI's op, waarvan 82% pathogenen zijn die urease-micro-organismen produceren [10]. Het enzym urease splijt ureum tot kooldioxide en ammoniak. Het verhoogde ammoniakgehalte in de urine vernietigt de beschermende glycosaminoglycanlaag, die op zijn beurt de aanhechting van bacteriën [11] bevordert en de vorming van struvietkristallen verbetert. Deze kristallen vormen urinaire stenen en afzettingen op urinaire katheters [12].

De pathogene eigenschappen van coagulase-negatieve stafylokokken en niet-D-groep Streptococcus blijven controversieel [13, 14]. Onder sommige omstandigheden, zoals de aanwezigheid van stenen of vreemde lichamen, kunnen stafylokokken etiologisch significante pathogenen zijn. In andere gevallen, volgens gepubliceerde gegevens [6, 15], veroorzaakt staphylococcus zelden gecompliceerde urineweginfecties (0-11%).

Katheter-gerelateerde urineweginfecties

Het spectrum van CAIMVP-pathogenen is vergelijkbaar met dat van andere gecompliceerde UTI's [16]. Er moet worden herinnerd aan de mogelijkheid van de vorming van biofilms. Antimicrobiële therapie kan alleen effectief zijn in de vroege stadia van infectie [15]. Meer informatie over CAIMVP wordt gegeven in het artikel Katheter-geassocieerde urineweginfecties.

De tactiek van de behandeling van gecompliceerde UTI's hangt af van de ernst van de ziekte. Adequate behandelingsgebieden moeten adequate antimicrobiële therapie en behandeling van gelijktijdig optredende urologische aandoeningen zijn. Indien nodig wordt onderhoudstherapie uitgevoerd. Vaak is voor patiënten met gecompliceerde UTI ziekenhuisopname van de patiënt vereist, afhankelijk van de ernst van de ziekte.

Om empirische therapie van klinisch manifest gecompliceerde UTI te selecteren, is het noodzakelijk om het spectrum van mogelijke pathogenen te kennen, lokale gegevens te hebben over antibioticaresistentie, de ernst van geassocieerde urologische aandoeningen te beoordelen (inclusief een beoordeling van de nierfunctie).

Gegevens over de aanwezigheid van bacteriëmie bij een patiënt komen meestal te laat om de keuze van antibiotica te beïnvloeden. Niettemin moet bij de keuze van de empirische therapie rekening worden gehouden met de aanwezigheid van vermoedelijke bacteriëmie. De belangrijkste factor bij het beoordelen van de prognose is nog steeds de ernst van de comorbide en primaire urologische ziekten.

Publiceerde een groot aantal studies met betrekking tot antimicrobiële behandeling van gecompliceerde UTI. Helaas zijn veel van hen om verschillende redenen van beperkte waarde voor gebruik in de dagelijkse klinische praktijk:

onvoldoende beschrijving van de onderzochte patiëntenpopulaties;

onnauwkeurige beoordeling van de ernst van de ziekte;

het ontbreken van een duidelijke scheiding van infecties in het NIMVP en in de gemeenschap verworven;

zelden verslag van urologische uitkomsten.

Intensief gebruik van antibiotica, vooral empirisch, bij deze groep patiënten met een hoge waarschijnlijkheid van herhaling van infectie, zal leiden tot het ontstaan ​​van resistente stammen van micro-organismen tijdens de ontwikkeling van daaropvolgende episodes van infectie. In dit opzicht moet empirische therapie, indien mogelijk, worden aangepast aan het specifieke pathogeen dat is geïsoleerd tijdens de urinecultuur, en de gevoeligheid voor antibiotica. Gezien dit moet een urinemonster voor kweek worden verkregen voorafgaand aan de start van de antibioticumtherapie, en de keuze van het antibioticum moet worden herzien na het verkrijgen van de resultaten van de kieming [7]. Tot op heden is niet aangetoond dat een antibioticum of klasse van antibiotica superieur is aan alle andere in gevallen waarin de ziekteverwekker gevoelig is voor het voorgeschreven medicijn.

Bij patiënten met nierinsufficiëntie, ongeacht het verband met de urologische aandoening van de patiënt, moet een geschikte dosisaanpassing worden uitgevoerd.

Als empirische therapie nodig is, worden fluorochinolonen met uitscheiding van de nieren aanbevolen, omdat deze geneesmiddelen een breed werkingsspectrum hebben dat de meeste van de vermoedelijke pathogenen dekt en ook hoge concentraties in urine- en urogenitale weefsels veroorzaken. Fluoroquinolonen kunnen zowel binnen als parenteraal worden gebruikt. Alternatieve geneesmiddelen zijn: inhibitor-beschermde aminopenicillines, cefalosporine van de 2e of 3e groep of, indien nodig, parenterale therapie, aminoglycoside. In een prospectieve, gerandomiseerde studie werd aangetoond dat een nieuw oraal carbapenem van de 1e groep, ertapenem, dezelfde werkzaamheid heeft als ceftriaxon [16].

In de meeste landen wordt E. coli gekenmerkt door een hoge frequentie van resistentie tegen co-trimoxazol (volgens de laatste gegevens, 18-25%) [17] en daarom kan dit geneesmiddel niet worden gebruikt voor eerstelijnsbehandeling. Fosfomycine trometamol is alleen goedgekeurd voor de behandeling van ongecompliceerde cystitis als enkelvoudige dosis [18]. Fosfomycine trometamol wordt ook aanbevolen als een voorkeursgeneesmiddel voor de behandeling van terugkerende cystitis in een dosering van 3 g 1 keer in 10 dagen gedurende 3 maanden, voor de behandeling van asymptomatische bacteriurie, inclusief zwangere vrouwen (vertaling in het Russisch). Aminopenicillinen (ampicilline of amoxicilline) zijn niet langer voldoende actief tegen E. coli.

Wanneer het starten van de therapie niet effectief is of voor het verkrijgen van microbiologische resultaten, evenals startende therapie in gevallen van klinisch ernstige infecties, is het raadzaam over te schakelen naar een bredere spectrum antibiotische therapie die ook activiteit tegen Pseudomonas spp. Heeft, bijvoorbeeld: fluoroquinolon (indien niet gebruikt in als een starttherapie), remmer-beschermd acylaminopenicilline (piperacilline), cefalosporine groep 3b of carbapenem met / zonder aminoglycoside. Veel deskundigen zijn het erover eens dat empirische therapie bij ziekenhuispatiënten of langdurig thuis patiënten met ernstige UTI, gezien het verhoogde risico op uroseps, de intraveneuze toediening van een antibioticum dat actief is tegen de Pus-syngosis omvat [19].

In de regel kan de behandeling van gecompliceerde UTI poliklinisch worden uitgevoerd. Behandeling van gecompliceerde UTI's moet nog steeds worden uitgevoerd in een ziekenhuis, omdat het in de eerste plaats nodig is om schendingen van de urodynamica te elimineren, wat de oorzaak is van de ontwikkeling van gecompliceerde UTI's in de overgrote meerderheid van de gevallen (Russische vertaling). In meer ernstige situaties (bijvoorbeeld bij gehospitaliseerde patiënten) moeten antibiotica parenteraal worden toegediend. Een combinatie van een aminoglycoside met een inhibitor-beschermd aminopenicilline of een fluorchinolon wordt veel gebruikt als een empirische therapie. Na een paar dagen van parenterale therapie met klinische verbetering van de patiënt kan worden overgedragen aan de receptie van geneesmiddelen binnen. Na ontvangst van informatie over het geïsoleerde pathogeen en de gevoeligheid voor antibiotica, moet de therapie overeenkomstig worden aangepast.

Voor een succesvolle behandeling van gecompliceerde UTI's is het altijd nodig om effectieve antimicrobiële therapie, optimale behandeling van bijkomende urologische aandoeningen of andere achtergrondziekten en adequate ondersteunende therapie te combineren. Wijzen van antimicrobiële therapie worden gepresenteerd in de tabel. 2 en de bijlage van de Aanbeveling over antimicrobiële therapie in de urologie (het begin, de voortzetting, het einde).

Duur van de antibioticatherapie

De aanbevolen duur van de behandeling is meestal 7-14 dagen, maar hangt af van de behandeling van geassocieerde aandoeningen [1]. Soms moet, afhankelijk van de specifieke klinische situatie, de duur van antimicrobiële therapie worden verhoogd tot 21 dagen [2].

Gecompliceerde urineweginfecties

Als de bron van infectie of steen intact blijft, zal de groei van de laatste doorgaan. In dit verband zijn zowel volledige verwijdering van urinaire stenen als adequate antimicrobiële therapie noodzakelijk. Uitroeiing van de ziekteverwekker stelt u in staat de groei van struvietstenen te stoppen [20]. Als het onmogelijk is om de stenen volledig te verwijderen, moet worden overwogen om antimicrobiële therapie op lange termijn uit te voeren [21].

Gecompliceerde urineweginfecties geassocieerd met permanente urinekatheters

De beschikbare gegevens bevestigen niet de noodzaak om asymptomatische bacteriurie te behandelen als bij kortdurende (

Tabel 2. Modi van empirische antimicrobiële therapie

Aanbevolen antibiotica voor initiële empirische therapie

Urineweginfecties

Een van de belangrijkste problemen van de moderne geneeskunde is urineweginfectie (UTI). Ziekten die verband houden met deze infecties komen overal in de wereld voor en dwingen ongeveer 7 miljoen mensen om elk jaar medische hulp te zoeken (en elke zevende moet een klinische behandeling ondergaan). UTI's zijn vatbaar voor zowel mannen als vrouwen, en vrouwen lijden vaker, terwijl mannen vaker complicaties ontwikkelen.

Oorzaken van urineweginfectie

Oorzaken die gewoonlijk leiden tot de ontwikkeling van gecompliceerde urineweginfecties:

1. Schendingen van de urodynamica

• obstructieve oorzaken

(stenen in de nier, urineleider, urineblaas, tumor, strictuur van het bekken-ureterische segment en ureter (strictuur - vernauwing van de buisvormige structuur), complicatie van prostatitis - infravesicale obstructie, verzakking van de geslachtsorganen en blaas bij vrouwen);

• neurogene oorzaken

(detrusor-sluitspier dyssynergie, instabiliteit van de detrusor en urethra, urinewegaandoeningen, centrale genese: hersentumoren, acuut cerebrovasculair accident, beroerte);

• vesicoureterale reflux

2. De aanwezigheid van een vreemd lichaam in de urinewegen

Infecties van de urinewegen kunnen de aanwezigheid veroorzaken van een urethrale of ureterale katheter, nefrostomie en drainagebuizen voor cystostomie, stenen.

3. Urineweginfectie en niertransplantatie

4. De aanwezigheid van bijkomende ziekten

Diabetes mellitus, nierfalen, leverfalen, verminderde immuniteit, sikkelcelanemie.

Laten we meer in detail over elk van hen vertellen.

Obstructie van de urinewegen, leidend tot verstoring van het urodynamische proces. Een aantal wetenschappelijke onderzoeken leidde tot de conclusie dat de meeste urineweginfecties zich in gecompliceerde vorm voordoen als gevolg van urodynamische stoornissen. Deze aandoeningen ontwikkelen zich in het obstructieve type met de aanwezigheid van stenen, stricturen van de ureter, bekken-ureterisch segment, infravesicale obstructie. Het is de normalisering van de urodynamica die het grootste probleem is dat gepaard gaat met de behandeling van oIMP. Als de oorzaak die tot de obstructie heeft geleid in korte tijd niet kan worden geëlimineerd, wordt drainage van de bovenste profit centers (nefrostomydrainage) uitgevoerd. Wanneer een abdominale obstructie wordt gedetecteerd, is drainage van de cystostomie nodig. Deze procedures worden meestal subcutaan uitgevoerd, met de controle van echografie.

De aanwezigheid van een vreemd lichaam. De vreemde lichamen die het verloop van de UTI bemoeilijken omvatten calculi (blaas, nieren) en drainage. De behandeling van infecties die verband houden met buitenlandse zaken is vaak vertraagd en brengt geen merkbare verbeteringen met zich mee. Het feit is dat bovenop het vreemde lichaam is bedekt met een soort biofilm. Het wordt gevormd door microben die op elkaar zijn aangesloten en op elk oppervlak dat zich in verschillende groeifasen bevindt. Ook opgenomen in de film zijn somatische cellen, anorganische en organische stoffen. Verbind een dergelijke microbiële coating niet exclusief met vreemde lichamen (drainagebuizen, stenen). Het is ook kenmerkend voor littekens, evenals weefsels die necrotische veranderingen hebben ondergaan als gevolg van chirurgische ingrepen.

In verschillende mate dragen bijna alle complicerende factoren bij aan de vorming van biofilms. Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat de bacteriën die een dergelijke coating vormen niet vergelijkbaar zijn met planktonische micro-organismen. Ze verschillen van de culturen die worden gebruikt voor laboratoriumonderzoek. De dosering van het antibioticum, dat in het laboratorium een ​​goed resultaat oplevert, heeft mogelijk geen invloed op de microbiële film. De situatie wordt gecompliceerd door het feit dat organismen uit biofilms een meer uitgesproken weerstand hebben tegen negatieve externe factoren. Deze feiten suggereren dat de moeilijkheden bij het behandelen van patiënten met chronische OIMP precies in verband worden gebracht met de aanwezigheid van een microbiële coating.

Aandoeningen die neurogene aard urineren. Bij deze aandoeningen is de urodynamica verstoord en is de ontwikkeling van urineweginfecties aanzienlijk gecompliceerd. In dit geval is het mogelijk om het infectieuze proces alleen aan te pakken na een effectief verloop van het corrigeren van neurogene pathologie en het normaliseren van de urodynamica.

De aanwezigheid van bijkomende ziekten. Sommige ernstige ziekten kunnen de ontwikkeling van urineweginfecties ernstig bemoeilijken. De definitieve lijst van deze ziekten is nog niet opgesteld, maar er zijn dergelijke ziekten waarvan de negatieve impact geen twijfel oproept in het medische beroep. Allereerst hebben we het over omstandigheden waarin de immunologische reactiviteit wordt verminderd. Dit zijn verschillende vormen van immunodeficiëntie en diabetes. Bovendien kunnen urineweginfecties gecompliceerd zijn als gevolg van nier- en nier- en leverfalen. Een andere complicerende factor is geassocieerd met sikkelcelanemie.

UTI, vanwege de aanwezigheid van een katheter. Er moet speciale aandacht worden besteed aan katheter-geassocieerde aandoeningen. Patiënten met een urethrakatheter lopen een hoog risico op IMT, zelfs in gevallen waarin een "gesloten systeem" wordt gebruikt. Voor patiënten die nefrostomie of cystostomiebuizen hebben geïnstalleerd, is dit probleem minder relevant. Maar zelfs na verloop van tijd kunnen ze een gecompliceerde infectie ontwikkelen. Medische studies hebben aangetoond dat bij patiënten met een urethrakatheter het risico op OIMP in een snel tempo toeneemt - van 4 tot 7,5% per dag. Veel hangt af van welk oppervlak de katheter heeft en hoe snel de microbiële coating daarop zal vormen. Men moet niet vergeten dat IMT geassocieerd met een katheter bijzonder slecht kan worden behandeld. Het feit is dat de infectie plaatsvindt in de ziekenhuisafdeling en meestal wordt geassocieerd met een ziekenhuisstam die resistent is tegen antibiotica. Sommige onderzoekers melden dat ongeveer 40% van de patiënten met een katheter in de blaas kruisinfectie ondergaat in een medische faciliteit. In dit geval zijn de bacteriële stammen meestal niet al te virulent. Daarom neemt het infectieuze proces gewoonlijk af nadat de katheter is verwijderd, en is de urodynamica weer normaal geworden.

Ongecompliceerde en gecompliceerde lagere urineweginfectie

Onder de infecties van de lagere urinewegen (INMP), neemt de ontsteking van de blaas het voortouw. Dit is de meest voorkomende urologische infectie, die zowel in de ambulante als in de klinische praktijk voorkomt. Incidentie van urineweginfecties

Onder de infecties van de lagere urinewegen (INMP), neemt de ontsteking van de blaas het voortouw. Dit is de meest voorkomende urologische infectie, die zowel in de ambulante als in de klinische praktijk voorkomt.

De prevalentie van urineweginfecties (UTI) in Rusland is ongeveer 1000 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. Ongeveer 26-36 miljoen gevallen van acute cystitis worden jaarlijks geregistreerd [1]. Er kan worden aangenomen dat de werkelijke prevalentie van de ziekte veel hoger is, omdat veel patiënten geen medische hulp zoeken en zelf worden behandeld. Mannen hebben vaker last van cystitis op oudere leeftijd, vrouwen - bij jongeren. Alleen in de ouderen- en seniele leeftijd (tot 70-75 jaar) wordt de incidentie van mannen en vrouwen ongeveer hetzelfde.

Door het aantal gevallen van tijdelijke invaliditeit bij urologische aandoeningen, rangschikt cystitis als eerste [2, 3].

Volgens de huidige classificatie van INMP is het gebruikelijk om zich onder te verdelen in ongecompliceerd en gecompliceerd. De meest voorkomende manifestatie van ongecompliceerde INMP is acute cystitis. Het komt voor bij afwezigheid van obstructieve uropathie en structurele veranderingen in de nieren en de urinewegen, zonder ernstige comorbiditeit en neurologische aandoeningen. Ongecompliceerde INMP komt vaker voor bij vrouwen met een anatomisch en functioneel normale blaas. Echter, 15-50% van de vrouwen met symptomen van cystitis vertonen een klinisch obscure infectie van de nieren. In dit geval hebben we te maken met gecompliceerde cystitis, waarmee bij de diagnose en behandeling rekening moet worden gehouden.

In tegenstelling tot ongecompliceerde INMP, vindt een gecompliceerde infectie plaats tegen de achtergrond van organische en functionele veranderingen in de blaas, neurogene pathologie of ernstig geassocieerde ziekten (diabetes, neutropenie, immunosuppressie) na de toepassing van instrumentele onderzoeks- en behandelmethoden. De manifestatie van een gecompliceerde blaasontsteking is chronische cystitis.

De European Association of Urology (Parijs, 2006) stelt het gebruik van zogenaamde risicofactoren voor de ontwikkeling van complicaties of behandelingsfouten voor de herkenning van gecompliceerde UTI voor. Deze omvatten: mannelijk geslacht, gevorderde leeftijd, ziekenhuisinfectie, zwangerschap, functionele of anatomische aandoeningen van de urinewegen, stenen in de urinewegen, recente interventie op de urinewegen, de aanwezigheid van een katheter in de urinewegen, recent gebruik van een antibioticum, de aanwezigheid van symptomen gedurende meer dan 7 dagen moment van behandeling, diabetes, immunosuppressie.

Sommige klinische kenmerken van blaasontsteking moeten in gedachten worden gehouden en in aanmerking worden genomen.

• Ontsteking van de blaas kan de eerste manifestatie van een urologische aandoening zijn of zijn loop bemoeilijken.
• Chronische cystitis kan de ontwikkeling van een ontstekingsproces in de nieren veroorzaken.
• Er is een duidelijke onderschatting van de rol van pyelonephritis in de pathogenese van niet-specifieke blaasontsteking. Cystitis kan de eerste manifestatie zijn van pyelonefritis en wordt vaak gecombineerd.
• Ontstekingsziekten van de urinewegorganen worden meestal gecombineerd met ontstekingsziekten van de voortplantingsorganen.
• Vanwege het wijdverbreide gebruik van endovesical studies en operaties, neemt het aantal gevallen van iatrogene instrumentale cystitis toe.
• Er is een verschillende ernst van symptomen en reacties op de behandeling. Cystitis kan optreden als enkele episodes van acute ontsteking, verlicht door korte kuren met antimicrobiële therapie en als een ontstekingsproces met ernstige pijn, aanhoudende symptomen en een progressieve afname van de blaascapaciteit - in dit geval zijn invaliditeit en invaliditeit mogelijk.
• De bestaande mening over het "gemak" van behandeling van cystitis staat op gespannen voet met de waargenomen trieste gevolgen. Eén op de vier vrouwen die drie of meer acute exacerbaties van cystitis hebben gehad, heeft blaaskanker en één op de vijf ontwikkelt interstitiële cystitis.
• De behandeling van cystitis, behalve urologen, wordt uitgevoerd door artsen van andere specialismen en paramedische werknemers. In dergelijke gevallen is de therapie vaak niet voldoende geïntegreerd, worden verouderde methoden en medicijnen die bijdragen aan de chroniciteit van het ontstekingsproces gebruikt. Een patiënt met chronische cystitis mag alleen door een uroloog worden behandeld.
• In de dagelijkse praktijk is er vaak een lichtzinnige houding ten opzichte van de behandeling van cystitis van zowel patiënten als artsen. Folkmedicijnen worden onterecht veel gebruikt (kruidengeneeskunde, warme baden, warmwaterkruik). Vaak houden patiënten zich bezig met zelfbehandeling. Als gevolg hiervan verdwijnen de symptomen en blijft de ziekte over. Er zijn aanwijzingen dat in meer dan 60% van de gevallen van acute ongecompliceerde cystitis de juiste behandeling niet wordt uitgevoerd.
• Sommige patiënten schamen zich om een ​​arts te raadplegen en krijgen daardoor de benodigde behandeling te laat of zitten er helemaal niet meer in. De term "iatrofobie" is zelfs geïntroduceerd in de klinische praktijk, wat angst voor artsen betekent. Iatrophobia lijdt elke vijfde inwoner van Rusland.
• Cystitis - de bron van veel medische fouten. Onderzoek van patiënten is vaak onvolledig en daarom worden patiënten in het ziekenhuis opgenomen met geavanceerde ontstekingsprocessen en onder de diagnose chronische cystitis kunnen tuberculose en blaaskanker worden verborgen.

De bron van ongecompliceerde bacteriële en gecompliceerde cystitis is normale microflora, die het periurethrale gebied en het distale deel van de urethra koloniseert. Infectie van de blaas gebeurt in 95% van de gevallen op een stijgende manier. Ontsteking van de blaas wordt meestal veroorzaakt door niet-specifieke microbiële flora. Allereerst zijn het gram-negatieve enterobacteriën: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Van gram-positief gevonden stafylokokken, streptokokken, enterococcen. In de regel wordt ongecompliceerde UTI veroorzaakt door een enkelvoudig micro-organisme, met gecompliceerde cystitis, de gemengde microflora wordt vaak bepaald [4].

Bij 0,4-30% van de patiënten met ongecompliceerde UTI wordt geen pathogene microflora in de urine gedetecteerd [5]. In dergelijke gevallen kan de oorzaak van de ziekte virussen, chlamydia, mycoplasma, anaerobe micro-organismen zijn, om de etiologische rol te bevestigen waarvoor u speciale diagnostische media en onderzoeksmethoden moet gebruiken. Vanwege de aanwezigheid van unieke virulentiefactoren in de darmbacillus (adhesinen, uropathogeen specifiek eiwit, hemolysine, aerobactine), speelt het een leidende rol in de pathogenese van ongecompliceerde UTI, met gecompliceerde UTI, zijn virulentiefactoren minder belangrijke voorwaarden voor het optreden van infectie.

De ontwikkeling van cystitis is het resultaat van het overwicht van de virulentie van de etiologische infectieuze factor op de beschermende mechanismen van de blaas. Een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling van ongecompliceerde en bacteriële cystitis is de adhesie van een aanzienlijk aantal uropathogene bacteriën aan uro-epitheelcellen met hun daaropvolgende invasie in de blaaswand. De ontwikkeling en persistentie van infectie in de blaaswand hangen af ​​van de grootte en groeisnelheid van de microbiële kolonie, het volume resturine, de mate van exfoliatie van urethrale cellen met aangehechte uropathogenen, de stroomsnelheid van urine en de frequentie van urineren. Na de adhesie spoelt de normale stroom urine of slijm bacteriën niet weg. Dientengevolge vindt kolonisatie van micro-organismen plaats. Kleefmicro-organismen creëren geen kolonies op microbiologische voedingsmedia: dit verklaart de moeilijkheid van hun detectie en de onderschatting van de diagnose van recidieven. Uropathogene E. coli-stammen zijn in staat biofilms (microkolonies) te vormen op de slijmvliezen van de blaas en binnen epitheelcellen, evenals op necrotische, met litteken gemodificeerde weefsels, katheters. Micro-organismen die een biofilm vormen, zijn resistent tegen antimicrobiële therapie. Bacteriën in de samenstelling van biofilms kunnen overleven met antibiotica in concentraties die 100-150 keer hoger zijn dan de bacteriedodende concentraties voor planktonische bacteriën van dezelfde soort [6].

Schending van de beschermende mechanismen van de blaas verhoogt de kans op adhesie en reproductie van intestinale microflora, de waarschijnlijkheid van een infectieus-inflammatoir proces en de herhaling ervan.

Volgens moderne concepten verloopt de ontwikkeling van een infectieus-inflammatoir proces in de blaas, ongeacht de etiologie, volgens het volgende "scenario": adhesie - invasie - kolonisatie - proliferatie - schade aan gastheerweefsel [7]. Met ongecompliceerde cystitis wordt alleen het slijmvlies van de blaas aangetast. Met andere woorden, acute cystitis is een oppervlakkige infectie van de blaas. In het geval van een gecompliceerde infectie, beweegt het ontstekingsproces zich naar de diepere lagen (submucosaal, gespierd, sereus) van de blaaswand. De vervanging van gladde spiervezels door bindweefsel in de wand van de blaas leidt tot fibrose, een afname van de capaciteit van de blaas (microcystitis). Dergelijke veranderingen worden waargenomen met bestraling en interstitiële cystitis.

De volgende factoren dragen bij aan de ontwikkeling van ontstekingen in de blaas:

• anatomische en fysiologische kenmerken van het vrouwelijk lichaam (korte en brede urethra, nabijheid van de natuurlijke reservoirs van infectie - de anus, vagina);
• het vermogen van gram-negatieve bacteriën om te hechten aan uro-epitheelcellen in de urethra en blaas;
• genetische aanleg;
• actief seksleven;
• instrumentele endourethrale interventie;
• gelijktijdig optredende gynaecologische aandoeningen, hormonale stoornissen die leiden tot vaginale dysbiose en reproductie van pathogene microflora daarin;
• de aanwezigheid van een organische of functionele infravesicale obstructie;
• seksueel overdraagbare infecties;
• anticonceptie spermiciden.

Zoals bij elk infectieus proces, bepalen de interactie van de virulentiefactoren van het causatieve agens en de integriteit van de beschermende mechanismen van een macroorganisme grotendeels de ontwikkeling en het beloop van de infectie. Uropathogene E. coli-stammen hebben een hele reeks virulentiefactoren, waarmee ze zelfs de onaangetaste beschermende mechanismen van de blaas bij vrouwen kunnen overwinnen, hebben het potentieel voor opwaartse voortplanting door de urinewegen. Er is vastgesteld dat bacteriën verschillende virulentiefactoren kunnen overbrengen: resistentie tegen antibiotica, productie van een kolonisatiefactor, productie van toxines, membraaneiwitten, enz.

Momenteel is er een groeiend bewijs van de erfelijke gevoeligheid van de ontwikkeling van bacteriële ongecompliceerde cystitis (gebrek aan secretie van bepaalde groepen bloedantigenen, defecten in de mucinelaag, verhoogde niveaus van receptoren voor bacteriële adhesie op de membranen van epitheelcellen) en gedragskenmerken van patiënten (seksuele activiteit, gebruik van vaginale diafragma's)., vibrators en spermiciden, gebrek aan urineren na geslachtsgemeenschap, willekeurige vertraging van plassen, niet Het respecteren van de regels van de persoonlijke hygiëne of misbruik van de uitvoering ervan, onvoldoende regime drinken, het dragen van strak zittende kleding).

Cystitis bij vrouwen wordt vrijwel altijd geassocieerd met colpitis of bacteriële vaginose. Anatomische en fysiologische kenmerken van het vrouwelijk lichaam en de afhankelijkheid van de toestand van het hormonale systeem bepalen vooraf de vrijlating van zuiver vrouwelijke klinische vormen van blaasontsteking: cystitis bij meisjes, defloratiecystitis, wittebroodsontsteking, postcoïtale cystitis, cystitis bij zwangere vrouwen, postpartum, postmenopauzale, involutionaire cystitis.

Ondanks het gemak van verlichting van acute ongecompliceerde bacteriële cystitis met anatomisch normale urinewegen, komt cystitis vaak terug. Bij 50% van de patiënten wordt een neiging tot terugval waargenomen gedurende het jaar en vaker bij patiënten ouder dan 55 jaar [1, 8]. Het is gebruikelijk om terugkerende cystitis en herinfectie te onderscheiden. Cystitis wordt als terugkerend beschouwd als er drie of meer terugvallen per jaar zijn. Dit is een persistente infectie, waarbij hetzelfde microbiële pathogeen wordt gedetecteerd vanuit een illiquide focus van infectie. Reinfectie is een infectie veroorzaakt door een ander microbieel pathogeen uit de darmen en het perianale gebied. Moderne studies hebben aangetoond dat herhaalde recidieven van cystitis in 90% van de gevallen een nieuwe ziekte vertegenwoordigen, en geen eerdere ziekte.

De hoge frequentie van herhaling van cystitis wordt verklaard door de volgende redenen (samen met de eerder genoemde oorzaken van cystitis):

• stoppen met medicatie totdat de infectie volledig is genezen;
• herinfectie (herinfectie van E. coli vanwege individuele gevoeligheid);
• ongecontroleerd gebruik van antibacteriële geneesmiddelen;
• verhoogde belasting van de onderrug of letsel;
• de aanwezigheid van seksueel overdraagbare infecties;
• kenmerk van seksleven;
• anomalieën van de uitwendige opening van de urethra;
• gebrek aan dagelijkse persoonlijke hygiëne (na ontlasting en geslachtsgemeenschap).

diagnostiek

De diagnose van acute ongecompliceerde cystitis wordt gesteld rekening houdend met de geschiedenis en klinische symptomen. Als de geschiedenis en klachtengegevens niet samenvallen met de kliniek van cystitis, is een urinetest aangewezen. Microscopisch onderzoek van urine stelt u in staat om acute cystitis te verifiëren bij slechts 50% van de patiënten met een bacteriële index van meer dan 100.000 CFU / ml.

De aanwezigheid van leukocyten in de urine is een verplicht teken van cystitis. Het is gebruikelijk om te praten over leukocyturie, als het urinesediment 6 of meer leukocyten bevat in het zichtveld van de microscoop. De studie van niet-gecentrifugeerde urine uit het middelste deel met behulp van een eenvoudige hematocytometer is zeer gevoelig en stelt u in staat om leukocyturie te identificeren bij patiënten met normale urineanalyse, infectie of kolonisatie te detecteren. In sommige gevallen is het noodzakelijk acute urethritis (chlamydial, gonorrheal, herpetisch) en vaginitis (candida, trichomonas) uit te sluiten.

Als de herkenning van acute cystitis niet moeilijk is, biedt de diagnose van gecompliceerde cystitis bepaalde problemen, vooral met interstitiële cystitis. Met een gecompliceerde INMP is het noodzakelijk om een ​​primaire urologische ziekte te diagnosticeren, in het bijzonder voor pyelonefritis (primair en secundair). In dit opzicht is elke patiënt met gecompliceerde cystitis onderworpen aan een algemeen en urologisch onderzoek.

Genomen maatregelen om chronische cystitis te diagnosticeren:

• een grondige geschiedenis met gedetailleerde hygiënische en seksuele gewoonten;
• laboratoriumtests (urinalyse, urinecultuur op microflora en gevoeligheid voor antibiotica, testen van urinesediment met polymerasekettingreactie op chlamydia, ureaplasma en mycoplasma, bepaling van antilichaamtiter in bloedserum voor seksueel overdraagbare aandoeningen, immunofluorescentie-test);
• echografie van de urineweg- en voortplantingsorganen;
• gecombineerde urodynamische studie (uroflowmetrie, retrograde cystometrie, profilometrie, bekkenelektrromyografie);
• cystoscopie met blaas multifocale biopsie en histologisch onderzoek van biopsiespecimens;
• inspectie in spiegels en vaginaal onderzoek volgens de O'Donnell-methode;
• gynaecoloog overleg.

Differentiële diagnose van gecompliceerde cystitis moet worden uitgevoerd met de volgende ziekten: tuberculose van het urinewegstelsel, blaaskanker, urethraal syndroom, vulvovaginitis, urethritis.

behandeling

Behandeling van cystitis moet alomvattend zijn en primair gericht zijn op het herstel van de brandpunten van infectie, snelle eliminatie van het microbiële pathogeen, het elimineren van de oorzaken van frequent recidief en herstel van de natuurlijke beschermende antibacteriële mechanismen van de blaas. Een uitgebreide behandeling omvat de volgende therapietypen:

• antimicrobiële chemotherapie;
• het gebruik van ontstekingsremmende medicijnen;
• pijnstillers en spasmolytica gebruiken;
• eliminatie van organische en functionele stoornissen van urodynamica;
• correctie van hygiënische en seksuele factoren;
• correctie van hormonale stoornissen;
• verandering in urine-pH;
• immunotherapie.

Met ongecompliceerde UTI (acute cystitis) is de behandeling niet moeilijk, het wordt meestal poliklinisch gedaan en bestaat voornamelijk uit:

• bij het uitvoeren van antimicrobiële therapie;
• overvloedige vochtinname (tot 2-3 l per dag);
• afwijzing van geslachtsgemeenschap binnen 5-7 dagen;
• uitsluiting van voedingsmiddelen en dranken die de urinewegen irriteren.

Patiënten die geen antibacteriële geneesmiddelen krijgen, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van complicaties en chronisch proces. Vaak in de dagelijkse praktijk ongepaste methoden voor de behandeling van cystitis. Een van de meest voorkomende fouten is het voorschrijven van geneesmiddelen met een lage antimicrobiële werking tegen pathogenen van ongecompliceerde UTI of met niet-bewezen werkzaamheid. Herbenoeming van antibiotica van één groep draagt ​​bij aan de opkomst van resistente stammen.

De juiste initiële keuze van antibacteriële geneesmiddelen heeft een aanzienlijke invloed op het resultaat van de behandeling.

Momenteel, met ongecompliceerde acute cystitis, is de effectiviteit van een enkele dosis therapie en een driedaagse cursus bewezen en een langere heeft geen voordelen. Een dergelijke behandeling heeft zijn voordelen: hoge klinische en microbiologische werkzaamheid, verminderde selectie van resistente stammen, lage incidentie van bijwerkingen, goede verdraagbaarheid en lagere behandelingskosten.

Tot op heden is fosfomycine trometamol (monural) het beste medicijn voor behandeling met één dosis: fosfomycine trometamol (monural) - een breed-spectrum antibioticum dat actief is tegen de meeste aërobe gram-negatieve (waaronder proteus, Klebsiella, enterobacter, blue pus bacillus) en gram-positieve bacteriën, stafylokokken (gouden, epidermale), streptokokken (saprofytisch, fecaal). Het medicijn heeft een snel bacteriedodend en langdurig anti-adhesief effect, vermindert de coaggregatie van bacteriën, wordt gekenmerkt door de afwezigheid van allergieën en kruisresistentie met andere antibiotica.

Een enkele dosis Monural (in een dosis van 3 g) is vergelijkbaar qua werkzaamheid met de zevendaagse kuur met nitrofurantoïne.

Aangenomen wordt dat als het niveau van resistentie van uropathogene E. coli-stammen voor het antibioticum in het gebied 10-20% overschrijdt, dit een vereiste is om het gebruik ervan als een naar keuze te gebruiken medicijn te beperken.

De meest gebruikelijke behandeling voor ongecompliceerd INMP ontving een driedaagse kuur met fluorochinolonen, die een breed spectrum van hoge microbiologische activiteit hebben tegen de belangrijkste veroorzakers van acute cystitis, die in staat zijn om hoge en langdurige concentraties in de urine te creëren na een enkele dosis. De meest effectieve en veilige middelen zijn norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, levofloxacine. Een alternatief voor fluoroquinolonen voor acute cystitis zijn inhibitor-resistente penicillines (Augmentin, Amoxiclav), orale cefalosporines van de III- en IV-generaties.

Geneesmiddelen naar keuze voor een driedaagse kuur voor ongecompliceerde cystitis:

• Ciprofloxacine - 250 mg 2 maal per dag;
• Levofloxacine - 500 mg 1 keer per dag;
• Norfloxacine - 400 mg 2 maal per dag;
• Ofloxacine - 200 mg 2 maal per dag;
• cefixime - 400 mg 1 keer per dag;
• ceftibuten - 400 mg 1 keer per dag.

Bij zwangere vrouwen met ongecompliceerde cystitis wordt het aanbevolen om cefalosporines van I - III generaties, fosfomycine trometamol (eenmaal), alternatieve geneesmiddelen te gebruiken: amoxicilline / clavulanaat, nitrofurantoïne.

Het succes van de behandeling van acute cystitis is de tijdige en adequate toediening van antibiotica letterlijk vanaf het begin van de klinische symptomen van de ziekte. Het is niet nodig om te wachten op het resultaat van bacteriologisch onderzoek, maar om het onverwijld te behandelen. Met de ineffectiviteit van het gebruik van een korte kuur, moet het worden beschouwd als een diagnostische indicator die de aanwezigheid van een gecompliceerde blaasontsteking aangeeft. In dergelijke gevallen moeten patiënten worden onderworpen aan een grondig urologisch onderzoek om comorbiditeit of gecompliceerde uro-infecties op te sporen.

Met de herhaling van blaasontsteking die optreedt tijdens de cursus of 2 weken na voltooiing, kunt u nadenken over de verergering van het ontstekingsproces; in dit geval moet het gedurende 7-14 dagen met fluoroquinolonen worden behandeld. Reinfectiebehandeling wordt uitgevoerd door een driedaagse kuur met therapie en hetzelfde medicijn dat effectief was in de eerste episode van infectie. Patiënten met frequent terugkerende cystitis (meer dan drie exacerbaties gedurende het jaar) moeten preventieve therapie krijgen (elke dag kleine doses antibiotica gebruiken voor de nacht). Preventieve behandeling kan worden uitgevoerd van enkele maanden (6-12) tot meerdere jaren of meer. Langdurige reguliere preventieve therapie leidt tot een stabiele remissie en bij een aantal patiënten tot herstel.

Bij een gecompliceerde blaasontsteking is een behandeling met korte kuren en zelfs meer dan één dosis van het geneesmiddel gecontra-indiceerd; lange kuren met antimicrobiële therapie worden voorgeschreven - van 7 tot 14 dagen, en soms binnen 4-6 weken. Bij patiënten met chronische cystitis is het noodzakelijk de pathogenetische factoren van de ontwikkeling van een recidiverende chronische blaasontsteking te elimineren: intraveneuze organische obstructie (urethrale stenose, parauretrale fibrose, enz.) Of functionele kenmerken (detonatorhypertonie, detrusor-sfincter-dissinergie).

In het geval van detrusor-sluitspier dyssynergie, moeten tranquillizers met spierontspannende werking - Relanium, Fenazepam, Baclofen worden voorgeschreven. Bij de behandeling van een overactieve blaas worden op grote schaal M-cholinolytica gebruikt, die leiden tot een afname van de detrusor-tint, helpen bij het verminderen van urineren, verminderen van imperativiteit en vergemakkelijken van urineretentie. Gebruik voor dit doel Driptan (oxybutyninchloride) - 5 mg 3 maal daags, Detruzitol - 2 mg 2 maal daags, Spasmex (trospiumchloride) - 5 mg 3 maal daags. Het verloop van de behandeling is 3-6 maanden. Bij patiënten met hypertonie van de urethrale sfincter en de blaashals moeten a-blokkers worden voorgeschreven: Setegis - 2-5 mg 's nachts, Kornam - 2-5 mg voor het slapengaan.

Infectie van de lagere urinewegen kan te wijten zijn aan neuromusculaire stoornissen van de gladde spierelementen van de urinewegen en bekkenorganen (meestal hyperspastisch type) of ermee worden gecombineerd. Dit wordt mogelijk gemaakt door blessures en operaties in de geschiedenis, het beoefenen van bepaalde sporten, pathologische veranderingen in de onderste ledematen en een verhoogde belasting van de onderrug (het dragen van schoenen aan een haarspeldbocht). Dientengevolge, is de innervatie van de blaas verstoord en vindt zijn disfunctie plaats, die een herhaling van cystitis kan veroorzaken. Daarom is het noodzakelijk om in complexe therapie spierverslappers (Phenazepam, Baclofen) en antispasmodica (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa) op te nemen.

Algemene en lokale ontstekingsremmende behandeling wordt voornamelijk gebruikt voor chronische cystitis - niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID's) worden voorgeschreven: diclofenac, piroxicam, lornoxicam, nimesulide; toegepaste topische behandeling in de vorm van wassen en indruppelen van de blaas.

Pijn bij blaasontsteking heeft vaak een aanhoudende, pijnlijke aard. Bij pijnlijk urineren worden NSAID's voorgeschreven (nimesulide, ketorolac) en de hoeveelheid geconsumeerd vocht kan niet worden verminderd. Van de anesthetica is Solpadein de meest effectieve - 1-2 tabletten 4 keer per dag, Gentos - 15 druppels 3 keer per dag (op de eerste dag maximaal 8 keer per dag), kaarsen met Anestezin, kaarsen met Cefecone H, micro-kweken met 2% oplossing van novocaïne.

Immunomodulerende therapie wordt beschouwd als de belangrijkste schakel in pathogenetische therapie. Daarom wordt aanbevolen om een ​​immunomodulator op te nemen in de complexe behandeling - Uro-Vaksom. Het medicijn is een extract van gelyofiliseerde bacteriële lysaten van 18 verschillende stammen van E. Coli; toegediend op een lege maag 1 capsule per dag gedurende 10 dagen met acute cystitis en tot 3 maanden voor chronische cystitis en pyelonefritis. Drie maanden na voltooiing van de vaccinatie wordt hervaccinatie uitgevoerd, bestaande uit drie tiendaagse cursussen gedurende 3 maanden.

Blaasontstekingen bij postmenopauzale vrouwen worden geassocieerd met oestrogeendeficiëntie; manifestatie van urogenitale stoornissen is de ontwikkeling van atrofische cystouretritis, penis sinusitis, verzakking van de urethra mucosa, vaginale droogheid, jeuk, branden, frequent en pijnlijk urineren, urine-incontinentie. Voor de behandeling van urogenitale aandoeningen met behulp van systemische of lokale therapie met oestriol (zetpillen of Ovestin-vaginale crème), hoe eerder de behandeling wordt gestart, hoe hoger de effectiviteit.

Kruidengeneeskunde creëert een gunstige achtergrond voor antimicrobiële therapie, vult het aan in het chronische verloop van de ziekte. Meestal wordt het gebruikt om de ontwikkeling van complicaties en recidieven van de ziekte te voorkomen, waardoor de ernst van ontsteking en pijn vermindert (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

Bij de ontwikkeling van UTI zijn de kenmerken van het sociaal-culturele gedrag van patiënten essentieel en misschien ook beslissend.

De laatste jaren wordt seksuele activiteit beschouwd als de belangrijkste risicofactor voor UWI. Meestal wordt cystitis geassocieerd met het reguliere seksleven. Daarom is het noodzakelijk om strikt de regels van seksuele hygiëne te volgen (overvloedige waterprocedures met een toilet van de uitwendige geslachtsorganen vóór en na geslachtsgemeenschap, verplicht urineren na coïtus). Wanneer terugkerende blaasontsteking geen vaginale diafragma's en zaaddodende middelen mag gebruiken, wordt het aanbevolen om seksuele posities te vermijden die bijdragen aan een verhoogd trauma van de urethra. Als er een verband bestaat tussen blaasontsteking en intimiteit, dan is na geslachtsgemeenschap profylactische antibiotische toediening noodzakelijk (Furadonine 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacine 200 mg, Ciprofloxacine 125 mg). Bij afwezigheid van het effect van het voorkomen van infectie na geslachtsgemeenschap, moeten vrouwen gedurende 6-12 maanden een antibacteriële behandeling krijgen.

Urinaire aandoeningen bij vrouwen en mannen verhogen het risico op UTI. Urineren moet niet willekeurig worden onderdrukt: het verzwakt de natuurlijke afweermechanismen van de blaas. Bij blaasontsteking moet je proberen de blaas volledig te ledigen.

Het proces van herstel van cystitis versnelt met toenemende hoeveelheid vloeistof die wordt afgenomen. Voor preventieve doeleinden is het aanbevolen om 2-2,5 liter vocht per dag te drinken. Het is beter om gewoon water, niet-geconcentreerde sappen of mineraalwater zonder gas, kruideninfusen, cranberry en vlasbessensap te gebruiken. Je kunt geen thee, koffie, Coca-Cola of koolzuurhoudende dranken drinken, omdat de cafeïne die ze bevatten het slijmvlies van de urinewegen irriteert.

Kleding moet het lichaam niet strak omsluiten om de toegang van bloed tot de huid niet te belemmeren en de lymfestroom niet te verstoren, niet om oververhitting en hoge vochtigheid in het vaginale anale gebied te veroorzaken, wat bijdraagt ​​aan hun kolonisatie en de ontwikkeling van infectieziekten.

Momenteel beschouwen de meeste clinici chronische blaasontsteking als een secundaire ziekte, een gevolg van de ondersteuning ervan, die moet worden gevonden en geëlimineerd. Alleen dan kan herstel worden bereikt. Tot op heden zijn de criteria voor het genezen van cystitis de eliminatie van urinewegaandoeningen, het verdwijnen van bacteriurie en leukocyturie, het volledig herstel van de kwaliteit van leven en de sociale aanpassing van de patiënt.

Neem voor literatuur contact op met de redactie.

G. N. Skryabin, Kandidaat voor medische wetenschappen, universitair hoofddocent
V.P. Aleksandrov, MD, professor
MAPS, Sint-Petersburg