Nefritis is een bijzonder frequente ziekte waarmee de therapeut wordt geconfronteerd. Het meest kenmerkende van deze nosologische groep is glomerulonefritis. Het is een immuno-inflammatoire ziekte, waarbij het glomerulaire apparaat van de nieren wordt aangetast, en de tubuli en het interstitiële weefsel zijn betrokken. De overheersende laesie van de canaliculi en het interstitiële weefsel wordt waargenomen in interstitiële (tubulo-interstitiële) nefritis.

Er zijn acute, chronische en subacute glomerulonefritis. De ziekte ontwikkelt zich meestal na streptokokkeninfecties die optreden in de vorm van faryngitis, amandelontsteking, dermatitis, na longontsteking, virale luchtwegaandoeningen en andere infecties.

Een typisch begin van nefritis: ontwikkelt zich 10 tot 12 dagen na de infectie, snel verschijnt zwelling met pyelonefritis, er is arteriële hypertensie.

Tegenwoordig is "klassieke" acute nefritis bij volwassenen zeldzaam, wordt het gewiste beloop vaker waargenomen, zijn de symptomen van nierziekte vaak vergelijkbaar en daarom is de differentiële diagnose van pyelonefritis bijzonder relevant.

Chronische nefritis gaat vaak verborgen en wordt alleen in de urine onderzocht. Soms gaat het gepaard met oedeem, verhoogde bloeddruk.

De volgende varianten van chronische nefritis werden geïdentificeerd: latent, nefrotisch, hypertoon en gemengd (oedemateus-hypertensief). Het is raadzaam om hematurische varianten te benadrukken.

Latente nefritis manifesteert zich alleen door veranderingen in de urine, kleine erythrocyturie en leukocyturie, een matige toename van de bloeddruk. Hematurische nefritis treedt op bij een constant significante hematurie (wanneer er veel bloed in de urine zit). Nefrotische nefritis treedt op met ernstige proteïnurie (meer dan 3,5 g eiwit per dag), verminderde diurese, aanhoudend oedeem, hypoproteïnemie en hypoalbuminemie. Gekenmerkt door verhoogd serumcholesterol. Bij hypertensieve nefritis, hypertone syndroom, hypertrofie van de linkerventrikel van het hart, zijn veranderingen in de fundus van het oog de leidende. De combinatie van nefrotisch syndroom met hoge arteriële hypertensie suggereert gemengde (oedemateus hypertensieve) nefritis. In print, meer en meer rapporten van subacute (snel progressieve) nefritis. De ziekte vindt plaats met de snelle (binnen een paar maanden) ontwikkeling van nierfalen.

Laboratoriumdiagnose van pyelonefritis.

Nefritis met een typisch klinisch laboratoriumbeeld kan zich niet alleen ontwikkelen als een onafhankelijke ziekte, maar ook bij veel voorkomende en systemische ziekten. Dit bepaalt de volgorde van de differentiële diagnose van pyelonefritis. Om een ​​nauwkeurige diagnose van nefritis vast te stellen, moet worden verduidelijkt of deze ziekte daadwerkelijk bestaat. Het is noodzakelijk om ziekten uit te sluiten die een andere therapeutische tactiek vereisen. We hebben het over pyelonephritis, niertumoren, medicinale interstitiële nefritis, amyloïdose, tuberculose, nieraandoeningen, enz. Dan moet, na het stellen van de diagnose van nefritis, vastgesteld worden: dit is een primaire of secundaire nefritis.

Acute glomerulonefritis moet in de eerste plaats worden gedifferentieerd met acute pyelonefritis en acute medicinale laesies van de nieren. Eerst en vooral moet u nagaan welke antibiotica de patiënt heeft ingenomen bij pyelonefritis. In tegenstelling tot pyelonefritis met acute nefritis, zijn hoge leukocyturie, aanhoudende lage rugpijn en hoge koorts met koude rillingen zeldzaam. Bij acute geen zwelling en hartastma. Van acute drug nierziekte (interstitiële nefritis of nekpielonefrite steeg buisjes) moet denken bij de ontwikkeling van nierschade tijdens de behandeling met antibiotica (die antibiotica in pyelonephritis gebruikt - methicilline, ampicilline, rifampicine), sulfonamiden of aminoglycosiden, cefalosporinen (acute tubulaire necrose), zijn er andere tekenen van drugsallergie (koorts, eosinofilie, huiduitslag), snelle toename van azotemie met geconserveerde diurese en ernstige depressie van de relatieve dichtheid van urine.

Alle klinische tekenen van acute nefritis kunnen optreden tijdens exacerbatie van chronische nefritis. Dit is het zogenaamde "ostronefrotisch syndroom", dat de hoge activiteit van het proces karakteriseert. In deze gevallen kan een laboratoriumdiagnose van pyelonefritis - een biopsie van de nier - bijdragen aan de specificatie van de diagnose, naast de gegevens over de geschiedenis.

Chronische latente nefritis dient in de eerste plaats te worden gedifferentieerd met chronische pyelonefritis, jichtige nier en amyloïdose. Bij pyelonefritis worden periodieke koorts waargenomen met rillingen, vroege bloedarmoede, hoge leukocyturie, bacteriurie, verminderde urinedichtheid, asymmetrie van nierbeschadiging (volgens röntgen- en isotopstudies). Hoewel het een differentiële diagnose lijkt pyelonephritis en nefritis is niet zo gecompliceerd, maar wanneer een urineweg pathologie voor het eerst wordt ontdekt, begint de lokale arts om de een of andere reden meestal met een diagnose van pyelonefritis, zelfs ondanks significante proteïnurie, die vaak onnodige (en vaak schadelijke) antibacteriële geneesmiddelen voorschrijft. Een geïsoleerd urinair syndroom kan ook worden waargenomen met jichtige nefropathie, die voornamelijk wordt gekenmerkt door interstitiële laesies en nierstenen. Typische aanvallen van jichtartritis, de aanwezigheid van subcutane tophus, evenals een verhoogd niveau van urinezuur in het bloed, helpen om de juiste diagnose te stellen.

Chronische hematurische nefritis moet voornamelijk worden onderscheiden van urologische aandoeningen - nierstenen, tumoren, nierinfarcten, nephroptosis uit te sluiten. Hematurie kan in verband worden gebracht met verminderde stolling en ziekten van het bloedsysteem. Hematurie in combinatie met matige proteïnurie en een afname van de relatieve dichtheid van urine kan een teken zijn van chronische interstitiële nefritis met misbruik van pijnstillers of erfelijke nefritis.

Hematurie kan een teken zijn (zelfs de eerste) van subacute infectieuze endocarditis.

Chronische nefrotische nefritis moet eerst worden onderscheiden van renale amyloïdose, vooral als er veranderingen zijn in de urine bij patiënten met reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, etterende, infectieziekten, tumoren. Zulke symptomen als de stabiliteit van het nefrotisch syndroom, het behoud van de tekenen in het stadium van chronisch nierfalen, combinatie met hepato- en splenomegalie, syndroom van verminderde absorptie, hyperfibrinogenemie en trombocytose wijzen op de mogelijkheid van renale amyloïdose. De meest betrouwbare methode om onderscheid te maken tussen nefritis en amyloïdose is de laboratoriumdiagnose van pyelonefritis - een morfologische studie van het nierweefsel; amyloïde kan ook worden gedetecteerd in de rectale mucosa of (minder vaak) in het tandvlees.

Dikwijls ontwikkelt zich massieve proteïnurie bij paraproteïnemieën ("overflow proteinuria"), voornamelijk bij myeloom. Hypoalbuminemie en hypoproteïnemie, karakteristieke symptomen van nefrotisch syndroom, zijn echter meestal afwezig (met uitzondering van gevallen van amyloïdose).

Er moet rekening worden gehouden met de frequentie van het nefrotisch syndroom bij diabetische nefropathie, de detectie van tekenen van gemeenschappelijke microangiopathie (veranderingen in de fundus, enz.) Is van diagnostisch belang.

Als u een systemisch karakter van de ziekte vermoedt, moet u eerst systemische lupus erythematosus uitsluiten, vooral bij de ontwikkeling van nefrotisch syndroom bij jonge vrouwen.

Nefrotische nefritis kan ook optreden bij hemorragische vasculitis, subacute infectieuze endocarditis, geneesmiddel- en serumziekte.

Bij chronische hypertensieve nefritis dient u allereerst ziekten uit te sluiten waarvan de chirurgische behandeling kan leiden tot een verlaging van de bloeddruk - renovasculaire hypertensie en adrenale tumoren (aldosteroma en feochromocytoom). In aanwezigheid van ernstige hypertensie, met name diastolisch of kwaadaardig, resistent tegen standaard antihypertensieve therapie, is de renovasculaire aard van hypertensie zeer waarschijnlijk; op het gebied van projectie van de nierslagaders is bij 50% van de patiënten in deze gevallen systolisch geruis te horen, asymmetrie kan worden waargenomen in de bloeddrukindices op de ledematen. Renovasculaire hypertensie is uitgesloten met behulp van röntgenonderzoeksmethoden (excretie-urografie, aortografie). Het is noodzakelijk om na te denken over aldosteroom in aanwezigheid van hypokaliëmie en de klinische symptomen ervan - spierzwakte, vermoeidheid, epileptische aanvallen. De diagnose wordt bevestigd door het detecteren van lage plasma-renine-activiteit en hypersecretie van aldosteron; zwelling of vergroting van de bijnier kan worden gedetecteerd door instrumentele methoden. Feochromocytoom moet worden uitgesloten bij hypertensieve crises met sterke fluctuaties in de bloeddruk.

Gemengde chronische nefritis (oedemateus hypertensiva) moet voornamelijk worden gedifferentieerd met systemische ziekten - lupus nefritis, hemorrhagische vasculitis.

Snelle vorderingen jade met nierfalen als een onafhankelijke ziekte in de afgelopen jaren is minder gebruikelijk geworden. Deze vorm komt echter vaker voor bij systemische ziekten (systemische lupus erythematosus, Goodpasture-syndroom, gemengde cryoglobulinemie). Daarom is het belangrijk om het feit vast te stellen van snel voortschrijdende nefritis en zijn actieve therapie voor te schrijven.
Pyelonephritis en alcohol.

Tot volledig herstel en beëindiging van medicatie zijn pyelonefritis en alcohol categorisch onverenigbaar.

Diagnose en differentiële diagnose van chronische pyelonefritis

Hoe wordt chronische pyelonephritis gediagnosticeerd?

Het belangrijkste voor het stellen van de diagnose chronische pyelonefritis zijn speciale studies van urinesediment volgens de Kakovsky-Addis-methode, bacteriologische en röntgenmethoden, evenals een uitgebreide studie van de gedeeltelijke functies van de nieren.

De studie van urinesediment volgens de methode Kakowski - Addis

De eerste studie van urinesediment met het tellen van het aantal gevormde elementen per dag werd voorgesteld door A. F. Kakovsky in 1910. Later werd deze methode gebruikt door Addis (Addis, 1948) om verschillende nierziekten te diagnosticeren.

De studie van urine volgens de Kakovsky-Addis-methode wordt als volgt uitgevoerd.

Urine verzameld in de ochtend gedurende de afgelopen 10 uur. Vrouwen nemen urine met een katheter. Urine wordt grondig geroerd, het volume wordt gemeten en 1/6 uur urine wordt genomen voor centrifugatie. Na centrifugeren wordt de bovenste laag urine weggezogen. Laat in de reageerbuis 0,5 ml urine achter, samen met het bezinksel. In een laag die geen sediment bevat, bepaalt u de hoeveelheid proteïne volgens Stolnikov, het eiwit wordt in gram berekend in de dagelijkse hoeveelheid urine. Het neerslag wordt geschud en met een pipet in een telkamer overgebracht, waar ze leucocyten, erythrocyten en cilinders tellen. Leukocyten en rode bloedcellen worden geteld in 15 grote vierkanten en vermenigvuldigd met 1.000.000, de cilinders worden geteld in 150 grote vierkanten en vermenigvuldigd met 100.000 Het aantal gevormde elementen wordt uitgedrukt in miljoenen in de dagelijkse hoeveelheid urine.

Normaal gesproken worden tot 2.000.000 witte bloedcellen gedetecteerd in de dagelijkse hoeveelheid urine, tot 1.000.000 rode bloedcellen en tot 100.000 cilinders, er wordt geen eiwit gedetecteerd.

Chronische pyelonefritis in de Kakovsky-Addis-methode wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een groot aantal leukocyten in urinesediment en dissociatie tussen het aantal erytrocyten en leukocyten in de richting van de laatstgenoemde overheersing. Bij chronische glomerulonefritis en renale arteriosclerose verandert deze relatie tussen leukocyten en erytrocyten in de tegenovergestelde richting.

Het is belangrijk op te merken dat een significante toename van het aantal leukocyten in het urinesediment bij chronische pyelonefritis, soms tot 30.000.000-40.000.000 of meer in het Kakovsky-Addis-onderzoek, kan worden waargenomen met een klein aantal leukocyten dat is gedetecteerd in een kenmerkend onderzoek van de ochtendurine.

De studie van urinesediment tijdens kleuring volgens Sternheimer en Melbin

Om chronische pyelonefritis in 1951 te diagnosticeren, stelden Sternheimer en Melbin (Sternheimer, Malbin) voor om het urinesediment te onderzoeken met een speciale kleuring. Bij afwezigheid van een urineweginfectie wordt het protoplasma van urine-leukocyten gekleurd met een alcoholoplossing van safroninezuur met gentiaanviolet in een donkerblauwe kleur en de kern in rood. Bij patiënten met chronische pyelonefritis worden speciale witte bloedcellen in de urine aangetroffen, die worden gekenmerkt door een lichtblauwe kleur en variëren in grootte en vorm. Deze Sternheimer- en Melbin-cellen worden beschouwd als pathognomonisch voor chronische pyelonefritis.

Later voerden Poirier en Jackson (Poirier, Jackson, 1957) een vergelijkende studie uit van histologische preparaten verkregen met behulp van een intravitale biopsie van de nieren (uitgevoerd door een huidpunctie in het niergebied) en urinesediment tijdens kleuring volgens Sternheimer en Melbin. Er was een volledige correlatie tussen tekenen van ontsteking in het nierparenchym en de aanwezigheid van zwak gekleurde cellen in het urinesediment. Volgens Poirier en Jackson zijn deze cellen een teken van actieve ontsteking.

Bij chronische glomerulonefritis en hypertensieve ziekte met symptomen van arteriolosclerose van de nieren werden geen bleekleukocyten in het urinesediment aangetroffen.

Fig. 1. Urinesediment bij chronische pyelonefritis
(kleur op Sternheimer - Melbin)

De figuur toont bleke leukocyten tegen de achtergrond van gewoonlijk intens gekleurde leukocyten in het urinesediment van een patiënt met chronische pyelonefritis.

Dus als studies met de Kakovsky-Addis-methode vooral een idee geven van de kwantitatieve kant van de uitscheiding van leukocyten, dan bepaalt de Sternheimer-Melbin-methode de aard van leukocyten, de aanwezigheid of afwezigheid van infectie in de urinewegen. De aanwezigheid van lichtgekleurde leukocyten in het urinesediment duidt op een infectie van de urinewegen en maakt de diagnose van chronische pyelonefritis waarschijnlijk. Hun afwezigheid, zelfs in de aanwezigheid van pyurie, maakt de diagnose van chronische pyelonefritis onwaarschijnlijk en duidt op een niet-inflammatoire oorsprong van leukocyten.

De methode van Sternheimer-Melbin maakt in sommige gevallen het mogelijk om de Brownse beweging van de korrels in leukocyten waar te nemen. Deze beweging is kenmerkend voor die aandoeningen van de nieren, die gepaard gaan met een sterke afname van de concentratiefunctie, in het bijzonder voor chronische pyelonefritis. Daarom wordt de Brownse beweging van leukocytkorrels vaker waargenomen bij deze ziekte.

X-ray onderzoek

Voor de diagnose van chronische pyelonefritis worden intraveneuze en retrograde pyelografie gebruikt, evenals een gecombineerd onderzoek in de vorm van intraveneuze of retrograde pyelografie gelijktijdig met pneumorinografie.

Chronische pyelonefritis wordt gekenmerkt door veranderingen in de holtes van de nieren, bekken en cups in de vorm van verschillende mate van vervorming: de uitzetting van het bekken, afvlakkende, reducerende, expanderende cups en vooral de vernauwing van hun nek. Veranderingen in de urineleiders met een patroon van dystonie en atonie kunnen worden waargenomen.

In eerdere perioden van ontwikkeling van chronische pyelonefritis op seriële urogrammen of retrograde pyelogrammen, is het mogelijk om lokale spasmen van het bekkenbodemstelsel te detecteren en de ritmische activiteit van de urinewegen te verstoren. Wanneer het kreukproces vergevorderd is, treedt een ongelijke afname van de afmeting van beide nieren op, worden de onregelmatigheid van hun contouren en ongelijke afgifte van contraststoffen door de nieren opgemerkt.

Met secundaire gerimpelde nieren als gevolg van chronische glomerulonefritis en aanvankelijk gerimpelde nieren als gevolg van arteriolosclerose bij hypertensie, hoewel er een afname in de grootte van de nieren is, is het meestal aan beide zijden uniformer. Het oppervlak van de nieren heeft geen uitgesproken tuberositas, terwijl voor chronische bilaterale pyelonefritis vooral een ongelijke reductie van twee nieren kenmerkend is.

Essentieel voor de differentiële diagnose is het feit dat pyelonefritische rimpeling wordt gecombineerd met de vervorming van de holten van de nieren, d.w.z. met de vervorming van het bekken, de vernauwing van de halzen van de cups en hun vervorming; de laatste worden vaak bepaald aan de rand van de nieren in verband met atrofie van het parenchym (zie fig.).

Fig. 2. Gelijktijdige retrograde pyelografie en pneumonie met bilateraal
pyelonefritis rimpeling van de nieren.
Aanzienlijke vermindering van de niergrootte
met atrofie van het nierparenchym
(vooral aan de rechterkant).
De uitzetting van het bekken, een scherpe versmalling van de halzen van de cups en de vervorming van hun holtes.

Bij chronische glomerulonefritis en nefrosclerose veranderen de nierholtes weinig. In gevallen van congenitale hypoplasie of aplasie van de nieren, samen met een afname van de nieren, respectievelijk, worden kleine maten van het bekken en de bekers waargenomen, wat essentieel is voor de differentiatie van chronische pyelonefritis in een eenzijdig proces.

Sommige auteurs hebben recent het belang van contrastangiografie voor de diagnose van chronische pyelonefritis benadrukt.

Bacteriologisch onderzoek

Voor de diagnose van chronische pyelonefritis kunnen ook bacteriologische studies van belang zijn, waarbij verschillende microflora wordt aangetroffen. Deze bevindingen moeten echter niet altijd worden beschouwd als pathogene en diagnostische waarde te hebben, omdat verschillende microben bij gezonde individuen uit urine worden gezaaid. Primair belang in verband met nierinfectie, zoals veel auteurs aangeven, behoort tot Escherichia coli en enterococci, die niet worden gevonden bij gezonde mensen. In sommige gevallen kunnen stafylokokken en vulgaire proteïnen echter ook een pathogene betekenis hebben. Bij patiënten met chronische pyelonefritis worden E. coli en hemolytische staphylococcen vaak in de urine gedetecteerd, meestal wordt de urine-microflora bij chronische pyelonefritis gemengd.

Bacteriologische studies kunnen belangrijk zijn voor de differentiatie van chronische pyelonefritis met renale tuberculose, die in de regel gepaard gaat met aanhoudende pyurie van aseptische aard of de aanwezigheid van tuberculosebomen.

Het is noodzakelijk om aan te geven dat de studie van urinesediment volgens Kakovsky - Addis, evenals urineteelt, die van groot belang zijn voor de diagnose van chronische pyelonefritis, geen idee geeft van het unilateralisme of bilateralisme van de laesie. Om unilaterale chronische pyelonefritis te detecteren, wordt naast röntgenbeeldvorming aanbevolen om de urineleiders te katheteriseren en om het gehalte aan eiwit en gevormde elementen in het sediment te onderzoeken (het vinden van rode bloedcellen en een kleine hoeveelheid eiwit in deze omstandigheden is niet essentieel, omdat het kan worden geassocieerd met trauma aan de urineleiders), evenals gewassen van urine uit twee ureters (nieren).

Biopsie van de nieren.

Voor de diagnose van chronische pyelonefritis wordt ook de methode van intravitale nierbiopsie gebruikt.

Functionele studies van de nieren.

Voor de diagnose van chronische pyelonefritis kunnen afzonderlijke onderzoeken naar de functie van twee nieren tijdens urineverzameling met ureterkatheters belangrijk zijn.

Het meest waardevol in dit opzicht zou de studie van de zuiveringscoëfficiënten kunnen zijn. Met deze methode is het echter moeilijk om een ​​nauwkeurige beschrijving te verkrijgen van de staat van de bloedcirculatie en filtratie van de nier, aangezien de introductie van ureterkatheters een reflexinhibitie van diurese veroorzaakt.

Een meer subtiele methode is de studie van de concentratie-indices van verschillende stoffen tijdens urineverzameling met ureterkatheters gescheiden van twee nieren.

De studie van concentratie-indices van creatinine van de linker- en rechternier wordt als volgt uitgevoerd: op een lege maag na de introductie van ureterkatheters wordt de urine gescheiden van de linker- en rechternier verzameld. Tegelijkertijd wordt bloed uit een ader genomen. Bepaal in het bloed en in elk deel van de urine de concentratie van creatinine voor de rechter en linker nier. De laagste index wordt als 100 genomen en de verhouding van een hogere concentratie-index tot een lager percentage wordt berekend.

Vooral belangrijk voor de diagnose van chronische pyelonefritis kunnen gegevens zijn over de overheersende en vroege schending van de functie van de perifere tubulus in vergelijking met andere nierafdelingen. In sommige gevallen van chronische pyelonefritis wordt dit gemakkelijk gedetecteerd met behulp van concentratieonderzoeken en manifesteert het zich zowel door hypostenurie als door ernstige polyurie.

In de vroege perioden van de ontwikkeling van chronische pyelonefritis wordt een afname van het concentratievermogen van de nieren alleen gedetecteerd wanneer het wordt getest met pituitrine. Daarom zijn, voor de diagnose van chronische pyelonefritis, gegevens over de afwezigheid van het vermogen van de nieren om het soortelijk gewicht van urine te verhogen als reactie op de toediening van pituitrin (vergeleken met de test voor ondervoeding) bijzonder belangrijk.

In een later stadium van de ontwikkeling van pyelonephritis, wanneer niet alleen de distale (in het bijzonder Henle-lus), maar ook de proximale tubulus bij het proces is betrokken, is er geen duidelijk verschil in de resultaten van de test met pituitrine en de test met opgedroogd, d.w.z. dat hyposenurie daarmee wordt waargenomen. en een andere proef.

Patiënten met chronische pyelonefritis na toediening van pituitrine hebben significant lagere urine-specifieke zwaartekracht dan met ondervoeding. Met pyelonefritische noodlijdende nieren, vooral met een bilateraal proces, werd een laag soortelijk gewicht van urine (1006-1008) waargenomen tijdens zowel opdrogen als pititrinebelasting.

Bij personen die lijden aan hypertensie en tijdens ondervoeding en na een lading pituitrin, is er ongeveer hetzelfde maximale soortelijk gewicht van urine.

Van groot belang voor de diagnose en differentiële diagnose van chronische pyelonefritis is de totale studie van de nierfunctie met behulp van de methode van zuiveringscoëfficiënten.

Tijdens perioden van latente chronische pyelonefritis leveren nierfunctietests met de methode van zuiveringscoëfficiënten de belangrijkste gegevens voor de diagnose. Van bijzonder belang bij de differentiële diagnose van chronische pyelonefritis, chronische glomerulonefritis en nefrosclerose van de FF-filtratiefractie (d.w.z. de verhouding van filtratie tot de snelheid van ontgifting of para-amino-hippuurzuur), die niet verandert met pyelonefritis, maar kan afnemen met glomerulonefritis (vanwege verminderde filtratie) en In de regel neemt de toename toe bij hypertensie (als gevolg van een verhoogde tonus of als gevolg van aderverkalking, voornamelijk van de distale arteriolen van de nieren).

Deze gegevens kunnen worden gebruikt voor vroege diagnose van chronische pyelonefritis, zoals bij de ontwikkeling van ernstige hypertensie in gevallen van gevorderde chronische glomerulonefritis of chronische pyelonefritis als gevolg van verhoogde tonus of hyalinose van de teruggetrokken arteriolen van de nieren, kan een toename van de filtratiefractie worden waargenomen.

De methode van zuiveringscoëfficiënten is van bijzonder belang bij gebruik in combinatie met andere methoden en met de gelijktijdige studie van een aantal gedeeltelijke functies van de nieren. Bij de differentiaaldiagnose van chronische pyelonefritis kan het volgende schema nuttig zijn.

Differentiële diagnose van pyelonefritis bij kinderen

Vanwege de niet-specificiteit van het klinische beeld van pyelonefritis bij kinderen en het gebrek aan laboratoriumonderzoek, moet de paramedicus bij de differentiële diagnose bijzondere aandacht schenken aan klinische diagnostische methoden. Paramedicus Pyelonephritis Kinderen

Buikpijn in combinatie met koorts vereist vaak de uitsluiting van acute chirurgische pathologie (meestal - acute appendicitis). In feite is het voor koorts zonder tekenen van luchtwegschade en bij afwezigheid van andere voor de hand liggende lokale symptomen, noodzakelijk om pyelonefritis bij kinderen uit te sluiten.

Bij detectie van veranderingen in analyses van urine wordt differentiaaldiagnose uitgevoerd met de hieronder vermelde ziekten.

Acute glomerulonefritis (OHG) met nefritisch syndroom

Leukocyturie is een frequent symptoom van deze ziekte, maar in typische gevallen is het onbeduidend en van korte duur. Soms, vooral bij het debuut van OGN, overschrijdt het aantal neutrofielen in de urine het aantal rode bloedcellen (meer dan 20 cellen in het gezichtsveld). Bacteriën in de urine worden niet gedetecteerd (abacteriële leukocyturie). Gekenmerkt door een snellere verdwijning van leukocyten uit urine dan normalisatie van eiwitconcentratie en stopzetting van hematurie. Koorts en dysurie bij acute glomerulonefritis komen minder vaak voor dan bij pyelonefritis. Complicaties van buik- en lage rugpijn zijn kenmerkend voor beide ziekten, maar in tegenstelling tot pyelonephritis wordt acute glomerulonefritis gekenmerkt door oedeem en arteriële hypertensie.

Abacteriële interstitiële nefritis (IN)

De bepalende factor bij de ontwikkeling ervan is de immuunstimulatie van het basaalmembraan van de tubuli. Het gebeurt om verschillende redenen - toxische effecten (medicijnen, zware metalen, stralingsschade), metabolische verschuivingen (metabolische stoornissen van de urine of oxaalzuur), enz. Nier-interstitiumschade ontwikkelt zich zoals bij infectieziekten (virale hepatitis, infectieuze mononucleosis, difterie, hemorrhagische koorts). ), en bij reumatoïde artritis en jicht, hypertensie, na niertransplantatie. Bij interstitiële nefritis is het klinische beeld ook schaars en niet-specifiek, gekenmerkt door veranderingen in laboratoriumtests: leukocyturie en tekenen van verminderde tubulaire functie. In tegenstelling tot pyelonephritis zijn er echter geen bacteriën in het urinesediment en domineren lymfocyten en / of eosinofielen.

Met een kleine, maar aanhoudende leukocyturie die niet afneemt bij gebruik van standaard antibacteriële geneesmiddelen (vooral met herhaalde negatieve resultaten van bacteriologisch onderzoek van urine), moet deze ziekte worden uitgesloten. Nierbeschadiging is de meest voorkomende extrapulmonale vorm van tuberculose.

De paramedicus moet weten dat hij, net als pyelonefritis, wordt gekenmerkt door klachten van rugpijn en dysurie, tekenen van intoxicatie, lichte proteïnurie, veranderingen in urinesediment (verschijnen van leukocyten en een klein aantal rode bloedcellen). Differentiële diagnose wordt gecompliceerd door het feit dat er in de vroege (parenchymale) fase van de ziekte nog steeds geen specifieke radiografische veranderingen zijn.

Voor de diagnose is een speciale urinetest nodig om mycobacterium tuberculosis te bepalen (deze worden niet gedetecteerd met standaardmethoden).

Lagere urineweginfectie (cystitis)

Volgens het beeld van urine-analyse en volgens bacteriologisch onderzoek zijn de ziekten vrijwel identiek. Hoewel de benaderingen van hun behandeling zeer vergelijkbaar zijn, is een differentiële diagnose noodzakelijk, ten eerste, om de duur en intensiteit van antibacteriële therapie te bepalen en, ten tweede, om de prognose te verfijnen (met cystitis bestaat er geen gevaar voor beschadiging van het nierweefsel).

Acute ziekten kunnen worden onderscheiden door het klinische beeld: bij cystitis is de belangrijkste klacht dysurie in de afwezigheid of lage ernst van algemene infectieuze symptomen (het epitheel van de blaas heeft praktisch geen resorptievermogen), dus een koorts boven 38 ° C en een toename van de ESR van meer dan 20 mm / uur veroorzaken meer pyelonefritis dan over blaasontsteking. Aanvullende argumenten voor acute pyelonefritis - klachten van pijn in de buik en onderrug, voorbijgaande aandoeningen van het concentratievermogen van de nieren.

In het chronische verloop van de urineweginfectie is het klinische beeld van beide ziekten laag-symptoom, wat het voor de paramedicus moeilijk maakt om het probleem van overdiagnose te herkennen en veroorzaakt (elke terugkerende infectie wordt zeker als chronische pyelonefritis beschouwd).

Tekenen van verminderde niertubulaire functie spelen een grote rol bij het bepalen van de mate van schade. Om ze te identificeren worden, naast het standaard Zimnitsky-monster, stresstests voor concentratie en verdunning, bepaling van urineascolarisatie, uitscheiding van ammoniak, getitreerde zuren en elektrolyten met urine getoond. Een zeer informatieve, maar dure methode is om het gehalte aan bèta-2-microglobuline in de urine te bepalen (dit eiwit is normaliter voor 99% geresorbeerd door de proximale tubuli en de verhoogde secretie duidt op hun verlies). Ook is aangetoond dat radionuclidestudies focale veranderingen in het nierparenchym detecteren. Opgemerkt moet worden dat zelfs bij een voldoende volledig onderzoek in bijna 25% van de gevallen het moeilijk is om de mate van schade nauwkeurig te bepalen.

Ontstekingsziekten van de vulva

Bij meisjes, zelfs significante leukocyturie (meer dan 20 cellen per gezichtsveld), maar zonder koorts, dysurie, buikpijn en zonder laboratoriumtekenen van ontsteking, doet men er altijd aan denken dat de oorzaak van veranderingen in urinesediment ontsteking van de uitwendige geslachtsorganen is. Bij het bevestigen van de diagnose van vulvitis in dergelijke gevallen, is het raadzaam om een ​​lokale behandeling voor te schrijven en de urine-analyse te herhalen na het verdwijnen van de symptomen van de ziekte, en niet te snellen om antibacteriële geneesmiddelen te gebruiken. Echter, met de bovenstaande klachten, zelfs in gevallen van duidelijke vulvitis, moet de paramedicus de mogelijkheid van het ontwikkelen van een oplopende infectie niet weggooien. Een vergelijkbare tactiek is gerechtvaardigd in de ontstekingsprocessen van de genitaliën bij jongens.

Lange-termijn effecten van pyelonefritis bij kinderen

De frequentie van herhaling van pyelonefritis bij meisjes in het komende jaar na het begin van de ziekte - 30%, en in 5 jaar - tot 50%. Bij jongens is deze kans lager - ongeveer 15%. Het risico van het opnieuw voorkomen van de ziekte neemt aanzienlijk toe bij vernauwing van de urinewegen of bij schending van de urodynamica. Nefrosclerose komt voor bij 10-20% van de patiënten met pyelonefritis (het risico van de ontwikkeling ervan hangt af van de frequentie van herhaling).

Obstructieve uropathie of reflux op zichzelf kan leiden tot de dood van het aangetaste nierparenchym en het risico neemt toe met de toevoeging van pyelonefritis. Volgens talrijke studies is het pyelonefritis bij kinderen op de achtergrond van de grote congenitale anomalieën van de urinewegen - de hoofdoorzaak van de ontwikkeling van terminaal chronisch nierfalen. In gevallen van unilaterale schade kan rimpelslag van de nier leiden tot de ontwikkeling van arteriële hypertensie, maar het algemene niveau van glomerulaire filtratie lijdt niet, aangezien compensatoire hypertrofie van een intact orgel zich ontwikkelt (met bilaterale laesies is het risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen hoger).

Een paramedicus moet niet vergeten dat de langetermijneffecten van pyelonefritis - hypertensie en chronisch nierfalen - niet noodzakelijkerwijs optreden in de kindertijd, maar zich kunnen ontwikkelen als een volwassene (en jong en gezond).

Principes van de diagnose van pyelonephritis

Elke ziekte vereist een zorgvuldig onderzoek, omdat de verkeerde diagnose en de geselecteerde behandeling tot rampzalige resultaten kunnen leiden. Er moet speciale aandacht worden besteed aan inspectie, laboratorium- en instrumenttests voor ziekten van de organen van het urinestelsel, omdat deze vaak vergelijkbare symptomen hebben. Welk soort onderzoek voor een vermoede ontsteking van de nieren wordt als verplicht beschouwd en hoe wordt de differentiële diagnose van pyelonefritis uitgevoerd: laten we proberen het uit te zoeken.

Klinische en morfologische kenmerken van pyelonefritis

Pyelonefritis in de geneeskunde wordt een één- of tweezijdige infectieuze-ontstekingsziekte van het nierbekkenbekkenapparaat genoemd. Er is geen specifieke ziekteverwekker: dit betekent dat de oorzaak van de pathologie elk pathogeen of voorwaardelijk pathogeen micro-organisme kan zijn (Escherichia coli, staphylococcus, streptococcus).

De ziekte is zeer wijdverspreid: volgens statistieken ontvangen ongeveer 65 miljoen mensen het jaarlijks. Er is pyelonephritis in alle leeftijdsgroepen, vrouwen worden er 5-6 keer vaker mee geconfronteerd.

In de klinische praktijk is het gebruikelijk om een ​​acute vorm van ontsteking te diagnosticeren, die plotseling begint en uitgesproken tekenen van intoxicatie vertoont, en chronisch, iets gemanifesteerd, maar leidend tot onomkeerbare functionele nierinsufficiëntie.

Drie diagnostische stappen

Dus hoe bepaal je de ontsteking in de nieren en maak je een diagnose van pyelonefritis? Om dit te doen, moet u door drie belangrijke fasen gaan - een gesprek met uw arts en onderzoek, laboratoriumtesten en instrumenteel onderzoek.

Klinisch onderzoek van de patiënt

Om een ​​ziekte te diagnosticeren, is het belangrijk om naar de patiënt te luisteren, zorgvuldig klachten te verzamelen en een geschiedenis van de ziekte.

Hoe kan acute pyelonefritis al worden vastgesteld tijdens een gesprek met de patiënt? Deze vorm van nierontsteking wordt gekenmerkt door de volgende klachten:

• plotselinge toename van de lichaamstemperatuur tot 38-39 ° C;
• ernstige zwakte;
• slaperigheid;
• verlies van eetlust;
• misselijkheid;
• constante dorst;
• droge huid en slijmvliezen;
• duizeligheid, hoofdpijn;
• pijn, zwaar gevoel of ongemak in de lumbale regio;
• ongemak tijdens het plassen;
• troebelheid van urine;
• wallen van oogleden, gezichten.

Anders manifesteert zich chronische pyelonefritis: bij de diagnose tekenen tekenen van nierfalen zichzelf: oedeem, hypertensie, elektrolytenstoornissen. De ziekte heeft een golfachtige loop waarbij de periodes van exacerbatie worden vervangen door relatief veilige remissie.

Medisch onderzoek voor vermoedelijke pyelonefritis omvat:

• onderzoek van het uiterlijk van de patiënt;
• pulsmeting (HR) en NPV;
• lichaamstemperatuurmeting;
• tonometrie;
• palpatie van de nieren;
• definitie van het symptoom van Pasternack (tikken).

Bij onderzoek van patiënten met nierontsteking trekken oedemen, die zich voornamelijk op het gezicht en bovenlichaam bevinden, de aandacht. De huid is meestal bleek, met toenemende lichaamstemperatuur op de wangen, er is een heldere blos en in de ogen van de karakteristieke glans. Op het hoogtepunt van de koorts worden tachycardie en tachypneu waargenomen. Bij patiënten met tekenen van chronische nierziekte diagnosticeert de arts vaak aanhoudende arteriële hypertensie.

Normaal bemeten knoppen zijn niet beschikbaar voor palpatie. Het symptoom van tikken (bepaling van pijn met lichte tikkende bewegingen van de vuist in de lumbale regio) met pyelonefritis is sterk positief. Na het gesprek en onderzoek identificeert de arts de belangrijkste problemen van de patiënt en kan hij een voorlopige diagnose stellen.

Laboratoriumtests

Tijdens het onderzoek worden een aantal laboratoriumonderzoeken uitgevoerd om de leidende syndromen te bepalen en functionele stoornissen van de inwendige organen te beoordelen. De standaardlijst bevat:

• klinische bloedtest;
• biochemische bloedtest;
• urineonderzoek;
• urinemonster volgens nechyporenko;
• bacteriologisch onderzoek van urine.

In het algemeen (klinische) analyse van bloed tijdens exacerbatie van pyelonefritis, zijn er tekenen van niet-specifieke ontsteking - een toename van het aantal leukocyten, een verschuiving van de leukocytenformule naar de "nucleaire" kant, een versnelde ESR. Gelijktijdige bloedarmoede, vergezeld van een afname van de concentratie van erytrocyten en hemoglobine is een gevolg van verminderde synthese in de nieren van de hormoonachtige substantie erytropoëtine.

De basis van diagnostische maatregelen in het geval van een vermoede ontsteking van het hartfalen van de nieren is een algemene analyse van urine. Het heeft de volgende veranderingen:

• toename in relatieve dichtheid;
• verminderde transparantie (troebelheid);
• pH-verschuiving in alkalische omgeving;
• leukocyturie - de toewijzing van een groot aantal witte bloedcellen in de urine (tot 50-100 in het gezichtsveld met een snelheid van 1-2);
• bacteriurie.

Soms gaat nierontsteking gepaard met cilindrurie, proteïnurie, erythrocyturie. Maar deze symptomen zijn niet specifiek voor pyelonephritis. Ze moeten worden gedifferentieerd van glomerulaire ontsteking (glomerulonefritis) of andere pathologie van het excretiesysteem.

Bacteriologisch onderzoek (bakposiv) urine - een test waarmee met grote nauwkeurigheid de ziekteverwekker kan worden beoordeeld die ontsteking van het hartfalen van de nieren heeft veroorzaakt. Naast de diagnose heeft het praktische waarde: met behulp van aanvullende studies van de geënte kolonies op gevoeligheid voor antibiotica, kunt u het meest effectieve medicijn kiezen voor de behandeling van de ziekte.

Instrumenttests

Alleen volgens de resultaten van laboratoriumtests kan de arts geen pyelonefritis vaststellen: instrumentele diagnostiek is ook van groot belang. Als een "gouden standaard" is het gebruikelijk om echografie te gebruiken - een veilige en effectieve diagnostische methode waarmee men de grootte, interne structuur en pathologische veranderingen van ontstoken nieren kan beoordelen. Op echografie met pyelonefritis is er een afname van de fysiologische mobiliteit van het aangetaste orgaan, de heterogeniteit van zijn parenchym (gebieden van hypo- en hyperechoïsche insluitsels). Mogelijk verlies van een duidelijke grens tussen de lagen van de nier.

Op basis van de verkregen gegevens is de diagnose meestal niet moeilijk voor de arts. Indien nodig kan aanvullend onderzoek worden toegewezen aan CT, MRI.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van acute en chronische pyelonefritis wordt uitgevoerd met verschillende ziekten. Naast glomerulonefritis kunnen symptomen van de ziekte cystitis nabootsen. De onderscheidende kenmerken van elke pathologie worden weergegeven in de onderstaande tabel.

Differentiële diagnose van pyelonefritis

In het asymptomatische verloop van chronische pyelonefritis kunnen provocatieve tests (prednisolon of pyrogenaal) worden gebruikt om het om speciale redenen te detecteren. De rechtvaardiging voor de aanwezigheid van chronische pyelonefritis zal overtuigender zijn als leukocyturie wordt gedetecteerd na provocatie. Een afname in de relatieve dichtheid van urine, een afname in de snelheid van tubulaire secretie en reabsorptie hebben enige diagnostische waarde, omdat bij chronische pyelonefritis de functie van de tubulus in hoofdzaak wordt verminderd.

Nog steeds niet beschreven radiografische symptomen die kenmerkend zijn voor de initiële ontwikkelingsfase van chronische pyelonefritis. Met een reeds bestaande chronische pyelonefritis in het review-urogram, kan een afname in de grootte en toename in de dichtheid van de schaduw van de nier veroorzaakt door cicatriciale veranderingen van zijn parenchym worden opgemerkt.

Net als bij een aantal andere ziekten, met pyelonefritis in de nier, vinden tegelijkertijd twee processen plaats: vernietiging en littekens. Afhankelijk van de dominantie van een van de processen op de excretie-urogrammen, kunnen de cups uit elkaar worden bewogen en hun nek versmald (overheersend van de infiltratieprocessen), of vice versa - de cups krijgen een knotsvormige vorm en komen samen (het overwicht van littekens processen). Op vertraagde urogrammen kan men een vertraging zien in de verwijdering van de radiopaque substantie uit de zieke nier.

Als op het excretie-urogram van een patiënt met chronische pyelonefritis de kopjes van een zieke nier worden aangesloten, kan dit leiden tot een gebroken lijn, terwijl deze normaal convex zou moeten zijn, parallel aan de buitencontour van de nier. Dit is een symptoom van Hodson, dat wordt aangetroffen bij ongeveer elke derde patiënt met chronische pyelonefritis.

De afname van het aantal functionerende parenchym bij patiënten met chronische pyelonefritis kan worden geschat aan de hand van het percentage van het oppervlak van het bekkenbekledingssysteem op het gebied van de gehele nier. Als dit cijfer hoger is dan 40%, dan is er reden om te praten over chronische pyelonefritis.

De karakteristieke arteriografische tekenen van chronische pyelonefritis zijn een afname van het aantal en zelfs complete verdwijning van de kleine segmentarteriën, een reductie in de lengte en een conische vernauwing naar de periferie van de grote segmentarteriën die hun takken "verliezen" (de "verkoolde boom"). Naarmate het nierrimpproces verergert, wordt de schaduw op het nefrogram minder en neemt het aantal niervaten af ​​(figuur 7.4).

Radionuclidediagnostiek geeft geen exact antwoord op de vraag over de aan- of afwezigheid van chronische pyelonefritis. Tegelijkertijd maakt radiorenografie het mogelijk de secretoire functie van de tubuli en de functie van urine-excretie door elke nier afzonderlijk te evalueren en deze processen te karakteriseren in de dynamiek van observatie van de patiënt. Wanneer scintigrafie soms wordt gedetecteerd, is er een defect in de accumulatie van het radiofarmacon volgens de lokalisatie van de litteken-sclerotische veranderingen in de nier. In het laatste geval is differentiële diagnose met een neoplasma van de nier noodzakelijk.

Fig. 7.4. Aortogramma. Chronische pyelonefritis. Rimpelende rechter nier

Differentiële diagnose. Differentiële diagnose van chronische pyelonefritis, naast nierneoplasma, moet worden uitgevoerd met hypoplasie, tuberculose, glomerulonefritis, nieramyloïdose.

Wanneer de nier wordt gerimpeld, is een differentiaaldiagnose met renale hypoplasie noodzakelijk, waarvoor röntgenonderzoek wordt uitgevoerd. Op röntgenopnamen in nierhypoplasie worden een miniatuurbekken en -kommen bepaald, maar zonder tekenen van vervorming zijn de contouren van de kleine nier gelijk, terwijl het rimpelen van de nier de ongelijke contouren, misvorming van het bekken en de cups, de renale corticale indexveranderingen, een aanzienlijke afname van de nierfunctie en angiogrammen onthult - een afname van het aantal vaten en het symptoom van een "verbrande boom".

Chronische glomerulonefritis verschilt van chronische pyelonefritis in de overheersing van erytrocyten in de urine over leukocyten, de aanwezigheid van cilindrurie en het glomerulaire type proteïnurie. In het geval van niertuberculose wordt mycobacterium tuberculosis in de urine aangetroffen en vertonen röntgenfoto's kenmerken die kenmerkend zijn voor niertuberculose.

De behandeling moet omvatten:

- eliminatie van de oorzaken van schending van de uitstroom van urine of de bloedcirculatie van de nier;

- het uitvoeren van etiotrope antibiotische therapie;

- benoeming van immuunreactieve middelen.

Om de urine-uitstroom te herstellen, worden chirurgische ingrepen uitgevoerd afhankelijk van de "primaire" ziekte - nefrolithiasis, BPH, nefroptose, hydronefrose, enz.

Antibiotica en chemotherapeutische middelen worden voorgeschreven, rekening houdend met de gevoeligheid van de microflora van urine voor antibacteriële geneesmiddelen. Voor de gebruikte behandeling semi-synthetische penicillines, cefalosporines, aminoglycosiden, tetracyclines, macroliden, fluoroquinolonen, evenals chemotherapie medicijnen. Doses van geneesmiddelen en de duur van de behandeling van patiënten met chronische pyelonefritis hangen af ​​van de fase van de activiteit van het ontstekingsproces en de functionele toestand van de nier. Een van de principes van de behandeling van patiënten met chronische pyelonefritis is een frequente verandering van antibacteriële middelen door de snelle ontwikkeling van resistentie tegen ziekteverwekkers.

De prognose voor chronische pyelonefritis hangt af van de duur van de ziekte en wordt ongunstig voor de ontwikkeling van chronisch nierfalen en nefrogene hypertensie.

Het verschil tussen pyelonephritis en glomerulonefritis: differentiële diagnose van ziekten

Glomerulonefritis en pyelonefritis zijn nieraandoeningen.

In het geval van een niet-juiste en onjuist gekozen behandeling kan dit leiden tot functionele insufficiëntie van het orgaan.

Wat is het verschil in het ziektebeeld, de diagnose en de behandeling van ziekten?

Oorzaken en symptomen van glomerulonefritis

Glomerulonefritis wordt een immuno-inflammatoir proces genoemd dat voorkomt in het glomerulaire apparaat van de nieren.

De ziekte komt het vaakst voor na het lijden aan een streptokokkeninfectie. Dit komt door de gelijkenis van streptokok-antigenen en nierweefsel.

Antistoffen geproduceerd door het immuunsysteem zijn niet alleen gericht tegen micro-organismen. Het antigeen-antilichaamcomplex wordt afgezet op het basaalmembraan van de renale glomeruli, wat leidt tot verminderde microcirculatie en orgaanfunctie.

Om de ontwikkeling van glomerulonefritis te provoceren kan ook:

• virussen;
• parasietenplagen;
• schimmels;
• allergenen (voedsel, huishouden);
• geneesmiddelen (antibacterieel, sulfonamiden);
• sera en vaccins.

Het klinische beeld ontwikkelt zich twee tot vier weken na streptokokken tonsillitis of een andere provocerende factor. Een dergelijke tijdsperiode is geassocieerd met de vorming en accumulatie van immuuncomplexen.

De ziekte kan verborgen voorkomen en kan per ongeluk opduiken tijdens het afleggen van routineonderzoeken of kan snel optreden.

Symptomen van glomerulonefritis zijn onder andere:

• lumbale pijn;
• verkleuring van urine (verandert roestig);
• zwelling, het meest uitgesproken in de ochtend voornamelijk op het gezicht;
• hoge bloeddruk;
• kleine hoeveelheid urine uitgescheiden.

Typen en classificatie

Er zijn acute, subacute (extracapillaire, snel progressieve, kwaadaardige) en chronische (langer dan een jaar durende) glomerulonefritis.

Wat betreft de omvang van de nierschade is de ziekte onderverdeeld in focaal en diffuus.

Dit laatste is een negatief diagnostisch teken, omdat het leidt tot een kwaadaardige vorm van het beloop en de pathologie en bijdraagt ​​aan de snelle ontwikkeling van nierfalen.

De aard van de cursus kan cyclisch zijn, wat zich uit in een gewelddadig ziektebeeld met de ontwikkeling van renaal oedeem, hypertensie, verkleuring van urine of latent.

Met een latent verloop worden veranderingen alleen waargenomen in de algemene analyse van urine, dus patiënten zoeken geen medische hulp, en acute glomerulonefritis wordt chronisch.

Etiologie en klinisch beeld van pyelonephritis

Pyelonephritis is een ontstekingsziekte van de nierbekkenstructuren met micro-organismen. De ziekte kan de rechter-, linker- of beide nieren aantasten. De provocerende factoren van pyelonephritis zijn:

• frequente hypothermie;
• de aanwezigheid in het lichaam van chronische ontstekingen;
• anatomische kenmerken van de nieren;
• diabetes mellitus;
• immunodeficiëntie;
• urolithiasis;
• prostaatadenoom bij mannen.

Pathogene micro-organismen kunnen op een stijgende manier in de nieren terechtkomen, evenals met de stroom van bloed en lymfe. Het opgaande pad wordt gevonden in de aanwezigheid van een ontsteking in de urineleiders, blaas, urethra.

Bij vrouwen is de plasbuis korter en breder dan bij mannen, dus urethritis en blaasontsteking komen vaker voor.

Micro-organismen zijn verspreid over het lichaam van een andere bron van infectie met bloed en lymfe.

Symptomen van pyelonefritis zijn onder andere:

• bedwelming van het lichaam (lichaamstemperatuur 38-40 C, gevoel van zwakte, vermoeidheid, koude rillingen);
• rugpijn, kan ofwel rechts of links gelokaliseerd zijn, het hangt af van de kant van de laesie, pijnsyndroom kan verschuiven naar de lies;
• troebele urine met een scherpe stinkende geur.

Vormen en typen

Pyelonephritis is verdeeld in acuut en chronisch. Acuut heeft een plotseling begin, turbulent ziektebeeld. Met de juiste therapie herstelt de patiënt volledig.

De ziekte kan zowel één als twee nieren aantasten.

Differentiële diagnose

Om een ​​differentiële diagnose van pyelonefritis en glomerulonefritis uit te voeren, worden patiëntklachten opgehelderd, anamnese verzameld, een onderzoek uitgevoerd, evenals laboratorium-instrumentele en morfologische onderzoeksmethoden.

Studies van glomerulonefritis

Onlangs overgedragen tonsillitis, vaccinatie, allergische aandoeningen, de aanwezigheid van ziekte in naaste familieleden getuigt in het voordeel van glomerulonefritis.

Bij glomerulonefritis zijn beide nieren aangetast, dus het pijnsyndroom wordt aan beide zijden gelijkmatig uitgedrukt. Omdat de vasculaire glomerulus wordt beïnvloed, merkt de patiënt een verandering in de kleur van de urine op van roze naar roestig.

In de algemene analyse van urine worden de volgende veranderingen waargenomen:

• hematurie (erytrocyten in de urine, normaal afwezig);
• proteïnurie (eiwit in de urine);
• afname van de urinedichtheid (verminderde concentratie van de nieren).

Op echografie vertoonden computer- en magnetische resonantietomografie veranderingen in het nierparenchym.

Een betrouwbare diagnose kan alleen worden gesteld na een morfologische studie. Tegelijkertijd wordt een nierbiopt afgenomen (een fragment van een orgaanweefsel) en wordt de corticale en medulla bestudeerd. Op basis van deze studie kunt u een prognose van de ziekte maken.

Studie van pyelonephritis

Omdat pyelonefritis vaak een nier treft, is het pijnsyndroom duidelijk links of rechts gelokaliseerd. De ziekte gaat gepaard met massale intoxicatie van het lichaam (koorts).

Urine wordt troebel, heeft een stinkende geur door de aanwezigheid van bacteriën.

In de algemene urineanalyse zijn er leukocyten, bacteriurie (een groot aantal micro-organismen).

Echografie van de nieren toont de uitbreiding van het nierbekkenstelsel.

Bij chronische pyelonefritis met frequente exacerbaties ontwikkelt nierfalen zich geleidelijk.

Pyelitis, pyelonephritis

Pyelonephritis is een niet-specifieke infectie-ontstekingsziekte, waarbij het nierbekken, de kelk en het nierparenchym bij het proces zijn betrokken, voornamelijk met betrekking tot het interstitiële weefsel. Lange tijd werd aangenomen dat de ontsteking van het nierbekken (pyelitis) gewoonlijk niet gepaard ging met schade aan het nierweefsel en werd beschouwd als een onafhankelijke ziekte. Het is nu vastgesteld dat pyelitis geen geïsoleerde ontsteking van het nierbekken is, maar noodzakelijk gepaard gaat met betrokkenheid van het nierparenchym in het proces, dus moet het worden beschouwd als pyelonefritis.

Volgens de WHO staat pyelonefritis in frequentie op de tweede plaats na infecties van de bovenste luchtwegen. Pyelonefritis is de eerste van alle nieraandoeningen. Het is een van de oorzaken van chronisch nierfalen en leidt vaak tot de ontwikkeling van een ernstig hypertensief syndroom. Pyelonefritis treft vaak vrouwen, vanwege de anatomische en fysiologische kenmerken van hun urinewegen. Volgens moderne concepten is pyelonefritis verdeeld in acuut en chronisch. Zowel acute als chronische pyelonefritis kunnen primair en secundair zijn. Primaire pyelonefritis omvat die gevallen waarin het niet werd voorafgegaan door schade aan nieren en urinewegen.

Over secundaire pyelonefritis wordt gesproken wanneer organische of functionele nier- of urinewegaandoeningen die de passage van urine verstoren (stenen, ontwikkelingsanomalieën, enz.) Aan de ziekte voorafgaan. Factoren die predisponeren voor de fixatie van infectie in de nieren zijn matige functionele stoornissen van urodynamica, aandoeningen van de renale bloedstroom en plasmastroom, vesicoureterale reflux, dysplasie van het nierparenchym, enz.

Acute pyelonefritis is een snelstromende inflammatoire laesie van de nieren met betrokkenheid van het parenchym en het slijmvlies in het pathologische proces. Dit is een van de meest voorkomende aandoeningen van de nieren, die vaak veranderen in een chronisch proces met de ontwikkeling van nierfalen. Het kan eenzijdig of bilateraal, sereus of etterig zijn (apostolische pyelonefritis, abces en carbuncle nier). Vaker op 40-jarige leeftijd. Begint vaak in de kindertijd en stroomt dan in golven, soms asymptomatisch, verergerend in de aanwezigheid van provocerende momenten.

Etiologie en pathogenese

De ontwikkeling van pyelonefritis wordt altijd geassocieerd met een infectie. Momenteel is de mogelijkheid van acute pyelonefritis en de etterende vormen ervan in de aanwezigheid van een infectieus brandpunt van elke lokalisatie in het lichaam bewezen. Acute pyelonefritis kan zich ontwikkelen met griep, roodvonk, furunculose, bronchitis, tyfeuze koorts, chronische tonsillitis, septicopyemie, osteomyelitis, enz. De meest voorkomende veroorzakers van pyelonefritis zijn enterische en paracy-stokken. Van de andere micro-organismen in de ontwikkeling van pyelonephritis, staphylococcus, streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, enterococci, gonococcus, Salmonella, mycoplasma, Proteus, virussen, schimmels zoals Сandidia, etc. zijn belangrijk.

Van groot belang bij de ontwikkeling van de ziekte zijn microbiële associaties (twee of meer soorten bacteriën). Infectie van de nieren vindt op de volgende manieren plaats: hematogeen, lymfogeen, langs de wand van de ureter en door zijn lumen in de aanwezigheid van vesicoreterale reflux.

Met de hematogene verspreiding van de infectie kunnen de primaire laesie-foci overal worden geplaatst (carieuze tanden, ontstekingshaarden in de galwegen en het bekken, enz.). Bij infectieziekten is er een neerwaarts pad van microbiële penetratie in de nieren.

Een stijgend of urogeen pad wordt waargenomen in het geval van penetratie van pathogene flora van de blaas via de urineleiders naar het nierbekken en het nierparenchym (als de uitstroom van urine wordt gehinderd door aangeboren afwijkingen, de aanwezigheid van stenen en neoplasma's in de urinewegen). De aanwezigheid van een groot aantal anastomosen tussen de lymfatische routes van de dikke darm, het vermiformproces en de ureters veroorzaakt de lymfogene route voor de ontwikkeling van pyelonefritis bij darmaandoeningen. Een bekende rol als predisponerende factor bij het ontstaan ​​van de ziekte is allergie.

Factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van acute pyelonefritis zijn: vermoeidheid, voorheen geleden aan ernstige ziekten, hypovitaminose, afkoeling, verminderde bloedcirculatie, stoornis van urodynamica, diabetes mellitus, zwangerschap. De ziekteverwekkers die de nieren binnendringen, vallen in het interstitiële weefsel en de renale sinus.

De ontwikkeling van het ontstekingsproces wordt niet alleen veroorzaakt door de invasie van micro-organismen, maar ook door de penetratie in het interstitiële weefsel van de inhoud van het bekken veroorzaakt door fornische reflux, dat wil zeggen door de tegengestelde stroom van urine. De vorm van pyelonefritis (sereus, etterend) wordt bepaald door verschillende combinaties van deze factoren. Gebruikelijker is rechtszijdige pyelonefritis, die wordt veroorzaakt door de anatomische en fysiologische kenmerken van de rechter nier, die bijdragen aan de stagnatie van urine daarin.

De nieren zijn enigszins vergroot, opgezwollen en volbloed; de capsule kan eenvoudig worden verwijderd. Het slijmvlies van het nierbekken is ontstoken, gezwollen en soms verzweerd. Het bekken is vaak gevuld met inflammatoir exsudaat. In de schors en het merg van de nieren worden soms meerdere abcessen gevonden. Interstitiële weefsels van alle lagen van de nier zijn geïnfiltreerd met leukocyten. Buisjes zijn in een staat van dystrofie, hun openingen zijn verstopt met cilinders van slijmepitheel en leukocyten. In sommige gevallen heerst etterende fusie van nierweefsel.

Manifestaties van acute pyelonefritis variëren met de vorm en het verloop van het proces. Ernstige pyelonefritis verloopt gemakkelijker. Stormachtige klinische manifestaties zijn kenmerkend voor patiënten met purulente laesies.

Acute pyelonephritis wordt gekenmerkt door een triade van symptomen: koorts, lumbale pijn en urinewegaandoeningen. Bij de meeste patiënten in de eerste dagen van de ziekte, bereikt de temperatuur 39-40 ° C, vaak gepaard gaande met koude rillingen. De temperatuur is intermitterend of constant.

Er zijn overvloedig overvloedig zweet, ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust, spier- en gewrichtspijn, hartkloppingen, kortademigheid, frequent urineren, pijn in de lumbale regio. Pijn in de onderrug wordt verergerd door wandelen, bewegen, slaan in het niergebied (een positief symptoom van Pasternack). Er kan pijn in de bovenbuik zijn.

Met een bilateraal proces is de pijn anders. Het optreden van pijn is te wijten aan het strekken van het nierbekken en irritatie van de zenuwuiteinden. In het geval van een purulent proces, wanneer stolsels van etterende massa's de ureter verstoppen, verschijnt pijn die lijkt op nierkoliek.

Wanorde van urineren wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van polyurie, frequent en pijnlijk urineren, soms nocturie. Bij palpatie van de buik is er pijn aan de zijkant van de aangedane nier. Vaak worden, vooral in de eerste dagen van de ziekte, symptomen van peritoneale irritatie waargenomen, waardoor het moeilijk is om de nier te palperen. Bij sommige patiënten werd een positief psoas-symptoom waargenomen (gedwongen vermindering van de onderste ledematen naar het lichaam), wat geassocieerd is met de verspreiding van het ontstekingsproces naar het peri-bud vetweefsel, waardoor de spastische contractuur van de lumbale spier zich ontwikkelt. Opgemerkt moet worden dat oedeem en hypertensie niet typisch zijn voor acute pyelonefritis.

Laboratoriumstudies onthullen neutrofiele leukocytose, versnelde ESR, matige proteïnurie (meestal niet hoger dan 1%). Het uiterlijk van eiwit in de urine door pyurie. De meest kenmerkende symptomen zijn pyurie, micro- en hematurie, vooral in gevallen van toetreding tot blaasontsteking. Bacteriologisch onderzoek is verplicht voor patiënten met acute pyelonefritis. Wanneer urine gewassen pathologische flora wordt gedetecteerd bij 85% van de patiënten. Als gevolg van oedeem van de tubuli en cellulaire infiltratie van het interstitiële weefsel, wordt het buisvormige epitheel samengedrukt en de bloedvaten die het voeden worden beschadigd, hetgeen een schending van de functie van de tubuli veroorzaakt.

De reabsorptie van water en de relatieve dichtheid van urine nemen af. Als de ziekte een langdurige loop verwerft, wordt de filtratiecapaciteit van de glomeruli geleidelijk verstoord, waardoor stikstofslakken zich ophopen in het bloed van de patiënt (het niveau van resterende stikstof en ureum in het bloed stijgt), uremie ontwikkelt zich. Acute pyelonefritis treedt in sommige gevallen (vaker bij kinderen en zwangere vrouwen) op met milde klinische symptomen.

Tegelijkertijd zijn er geen pijn in de lumbale regio, dysurische aandoeningen en gemarkeerde pyuria; een subfebriele temperatuur wordt waargenomen.

Diagnose van dergelijke varianten van de cursus is gebaseerd op de resultaten van urine-analyse met de telling van het aantal leukocyten in het sediment en bacteriologisch onderzoek van urine. Een speciale vorm van pyelonefritis is papillaire necrose, wat vaker voorkomt bij oudere vrouwen met diabetes. Deze vorm van acute pyelonefritis wordt gekenmerkt door een plotseling begin, ernstige koorts, hematurie, pyurie en een ziektebeeld van een septische aandoening. In verband met de verstopping van de urinewegen afgewezen necrotische nierpapillen vaak is er nierkoliek.

Diagnose en differentiële diagnose

Met het acute begin van de ziekte, de aanwezigheid van pijn in de lumbale regio, dysurische aandoeningen, hoge temperatuur, leukocytose in het perifere bloed, evenals uitgesproken onzuiverheden in de urine (pyuria), is de diagnose van acute pyelonefritis niet moeilijk. Er moet echter worden opgemerkt dat er in deze gevallen periodiek geen veranderingen kunnen optreden in de urine en de vorm van pyurie en albuminurie, die kan worden veroorzaakt door een blokkering van het inflammatoire exsudaat van de urinewegen. Daarom is het noodzakelijk om herhaalde urinetests uit te voeren. Het is moeilijker om een ​​diagnose te stellen in gevallen waarin acute pyelonefritis secundair is en wordt geassocieerd met septische ziekten. Erkenning van laag-symptoomvormen van pyelonefritis is erg moeilijk.

Acute pyelonephritis moet worden onderscheiden van acute cystitis. Tegelijkertijd helpt een test met drie glazen om te herkennen: in het geval van cystitis bevat het derde monster een groot aantal uniforme elementen. Bovendien wordt acute cystitis gekenmerkt door meer uitgesproken dysurische verschijnselen en hematurie, evenals pijn aan het einde van het urineren.

Acute pyelonefritis moet worden onderscheiden van acute glomerulonefritis, waarbij erytrocyten in de urine de boventoon voeren boven leukocyten, gemarkeerde albuminurie, oedeem en arteriële hypertensie. Differentiële diagnose van pyelonefritis, acute glomerulonefritis malosimptomno latente stromen zonder oedeem en hypertensie en enkele ernstige urine-syndroom, urine helpt bij Kakovskomu-Addis (pyelonefritis overheersende leukocyten op erytrocyten), detectie bleek leukocyten in urinesediment na kleuring volgens Shterngeymeru -Malbin (met pyelonefritis), evenals de detectie van pathogene microben in de urine tijdens het zaaien. Om de diagnose acute pyelonefritis vast te stellen, is het uiterst belangrijk om een ​​röntgenonderzoek van de nieren uit te voeren (een overzicht van de nieren, excretie-urografie, retrograde pyelografie).

De functionele status van de nieren stelt u in staat om isotopenrenography te specificeren.

Cursus en complicaties

Met tijdige diagnose en adequate therapie voor acute pyelonefritis gunstig. Vanwege het wijdverbreide gebruik van antibiotica, is chirurgische behandeling relatief zeldzaam. Met de juiste behandeling zullen de meeste patiënten binnen twee of drie weken klinisch herstel hebben.

Terugvallen van de ziekte worden echter vaak waargenomen en daarom moet de mogelijkheid van overgang van een acuut proces naar een chronische, meestal terugkerende, worden beschouwd. Met deze cursus ontwikkelt zich vaak hypertensie. Het beloop van acute pyelonefritis kan gecompliceerd zijn door purulente ontsteking van de renale cellulose met de ontwikkeling van paranefritis of retroperitonitis. Soms leidt het verloop van de ziekte tot urosepsis en nierfalen. In de aanwezigheid van een enorme hematogene infectie kan apostolische nefritis optreden, waardoor de toestand van de patiënt dramatisch verslechtert. Bovendien is bacteriemische shock een ernstige complicatie van acute pyelonefritis.

Met tijdige diagnose en juiste behandeling is de prognose van de ziekte gunstig. In 2/3 van de gevallen eindigt acute pyelonefritis met het herstel van de patiënt. De overgang naar de chronische vorm wordt minder vaak waargenomen. Zeer zelden eindigt de ziekte bij de dood van de patiënt. Een dergelijk resultaat wordt waargenomen bij acute pyelonefritis bij jonge kinderen, evenals bij papillaire necrose.

Preventie en behandeling

Preventie van acute pyelonefritis is beperkt tot de rehabilitatie van chronische infectiehaarden (cariës, chronische tonsillitis, sinusitis, chronische appendicitis, chronische cholecystitis, enz.), Die een potentiële bron zijn van hematogene drift van microben naar de nieren, evenals de eliminatie van oorzaken die de stroom van urine belemmeren. Een belangrijke rol bij preventie wordt gespeeld door passende hygiënische maatregelen (met name voor meisjes en zwangere vrouwen), die de opwaartse verspreiding van infectie door de urinewegen voorkomen, evenals de strijd tegen constipatie en de behandeling van colitis.

Het is noodzakelijk om op tijd de mechanische obstakels te verwijderen die de uitstroom van urine belemmeren (stenen, vernauwingen, compressie van de ureter, enz.), Wat bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van acute pyelonefritis.

Om urineweginfecties tijdens urologische onderzoeken te voorkomen, is het noodzakelijk om strikt de aandoeningen van asepsis en antiseptica te observeren en profylactisch antibacteriële geneesmiddelen voor te schrijven.

Een patiënt met acute pyelonefritis moet een constant regime volgen tot normalisatie van de temperatuur, de eliminatie van dysurische verschijnselen en het stoppen van rugpijn. Voedsel moet licht verteerbaar, verrijkt en voldoende calorieën bevatten. Uitgesloten hete specerijen, specerijen, ingeblikt voedsel, alcoholische dranken, koffie. Ten behoeve van het spoelen van de urinewegen wordt overmatig drinken toegewezen (bessen sappen, bouillon heupen, vruchtendranken, gelei, thee, sappen, mineraalwater: Essentuki № 20 Berezovskaja, Mirgorodskaya, naftyl) - tot 3 liter per dag. De hoeveelheid zout is enigszins beperkt (tot 4-6 g per dag).

Lokale thermische procedures (warmwaterflessen, Solux, diathermie), analgetica en pijnlijke dysurische verschijnselen - kaarsen met belladonna, papaverine en luminaal hebben een gunstig effect.

De belangrijkste behandelingsmethode voor patiënten met acute pyelonefritis is antibiotische therapie. Bij het kiezen van het, is het beter om de indicatoren van het antibiogram te volgen. In mildere vormen van de ziekte (serous pyelonephritis) kan de behandeling worden uitgevoerd met sulfamedicijnen (urosulfan, etazol, sulfadimezine, enz.). Verplichte omstandigheden waaronder deze geneesmiddelen kunnen worden toegepast, zijn een goede urinestroom, voldoende diurese en de afwezigheid van symptomen van nierfalen. Bij gebrek aan klinische effect met 2-3 ste dag behandeling met antibiotica bijgevoegde microbiële spectrumgevoeligheid (penicilline, erythromycine, oleandomycine, levomitsitin, kolimitsin, mitserin et al.), Gezien het feit dat nefrotoxische geneesmiddelen moet alleen worden gebruikt in geval van falen van de rest. Antibiotica worden gebruikt in conventioneel medium en in ernstige gevallen - maximale doses.

Nitrofuraanverbindingen (furadonine, furazolidon, furagine, furazoline en andere), derivaten van hydroxychinoline (nitroxoline, gramurine) en naphthyridine (nevigramone) geven een goed therapeutisch effect. Deze medicijnen kunnen het best worden voorgeschreven in combinatie met antibiotica. Voor acute purulente pyelonefritis dient intraveneuze toediening van antibiotica (gentamicine, sizomycine, enz.) Te worden overwogen in de maximale therapeutische doses). Antibioticatherapie moet worden uitgevoerd voordat de lichaamstemperatuur wordt genormaliseerd, het normale patroon van urinesediment wordt hersteld en bacteriurie wordt geëlimineerd. De behandelingsduur dient, indien nodig, minimaal 10 dagen te bedragen, tot 4 weken of langer.

Samen met antibiotica, strijd plassen moet eerst de uitstroming uit het nierbekken herbouwen (ureterale catheterisatie eliminatie aandoeningen veroorzaakt plassen chirurgisch en Nefrostoma pielo- en t. D.).

Bij ernstige septische aandoeningen veroorzaakt door diffuse apostatische (pustuleuze) pyelonefritis of nier-carbuncle, met een bevredigende functie van de tweede nier, dient nefrectomie te worden gebruikt. De genezing bij acute pyelonefritis is vaak duidelijk, daarom moet het volgen van het urinepatroon (leukocyturie, bacteriurie) worden uitgevoerd gedurende ten minste een jaar na klinisch herstel, tijdens welke patiënten moeten worden onderworpen aan een geregelde medische controle.

Pyelonephritis bij zwangere vrouwen

Pyelonefritis ontwikkelt zich vaak tijdens de zwangerschap. Het wordt vaker waargenomen bij de eerste zwanger en wordt voornamelijk ontdekt in de tweede helft (van de 5e tot de 6e maand). Evenmin een of beide nieren aangetast. Bij een eenzijdig proces heeft de schade aan de rechter nier de overhand. In dit geval kan pyelonefritis optreden voor de eerste keer tijdens de zwangerschap, maar vaker waargenomen exacerbatie van chronische pyelonefritis, zich vóór de zwangerschap of stromende latente asymptomatische en eerder gediagnosticeerd.

Etiologie en pathogenese

De ontwikkeling van pyelonefritis tijdens de zwangerschap wordt mogelijk gemaakt door verschillende factoren. Onder hen moet een aanzienlijke toename van het nierbekken en de urineleiders waargenomen bij zwangere vrouwen worden opgemerkt. Het expansieproces begint vroeg in de zwangerschap, bereikt een maximum op de 7e-8e maand en stopt kort na de bevalling. Van bijzonder belang zijn hyperemie en oedeem van het slijmvlies van de urinewegen, verminderde tonus en motorisch vermogen van de urineleiders en compressie van de urineleiders van de groeiende uterus, evenals verminderde blaastoon en een toename van het volume. Dit leidt tot stagnatie van urine en draagt ​​bij aan de infectie van de nieren.

De afname van de urinekanaaltonus treedt op als gevolg van complexe neurohumorale en endocriene invloeden die optreden tijdens de zwangerschap. Bovendien hebben zwangere vrouwen een afname in de afweer van het lichaam, met als gevolg dat een intensievere bacteriegroei in hun urine wordt waargenomen. De meest voorkomende veroorzaker van pyelonefritis tijdens de zwangerschap is Escherichia coli, minder vaak Staphylococcus en Streptococcus. Heel vaak is de flora gemengd. Manieren van infectie in de nieren zijn hetzelfde als bij andere vormen van pyelonefritis.

Morfologische veranderingen in de nieren zijn afhankelijk van het feit of pyelonefritis een nieuwe ziekte is tijdens de zwangerschap of een verergering van het chronische proces.

In de meeste gevallen begint pyelonefritis tijdens de zwangerschap acuut: met koude rillingen, hoge koorts, pijn in de lumbale regio en algemene malaise. Meer zelden ontwikkelt de ziekte zich langzaam en manifesteert hij zich door algemene zwakte, hoofdpijn, rugpijn en dysurische verschijnselen. Pijn uitstralend naar de lies, soms overgeven. Symptoom van Pasternack positief.

Snel groeiende pyurie, soms hematurie, is kenmerkend. Vychelochnye erytrocyten, enkele hyaline cilinders en een kleine hoeveelheid eiwit (minder dan 1 ppm) worden in de urine aangetroffen. Diurez gereduceerd. Bij de bloedleukocytose en de verschuiving van leukocyten naar links, verhoogde een toename van steekneusrofrofillen, lymfopenie, de ESR. Vaak zijn er terugvallen van de ziekte, die alleen na de bevalling stoppen.

In sommige gevallen wordt acute pyelonefritis tijdens de zwangerschap gekenmerkt door milde klinische symptomen. Chronische pyelonefritis tijdens de zwangerschap manifesteert zich met doffe pijn in de lumbale regio, hoofdpijn en soms hypertensie en retinopathie. Functionele stoornissen van de nieren manifesteren zich door een afname in concentratievermogen, polyurie, nocturie en milde proteïnurie. Pyurie of bacteriurie persistent of intermitterend.

Diagnose en differentiële diagnose

Diagnose van acute pyelonefritis tijdens de zwangerschap veroorzaakt meestal geen problemen. Acute pyelonephritis moet worden onderscheiden van de aanvallen van nierkoliek, acute cholecystitis, acute appendicitis. Het is veel moeilijker om chronische pyelonefritis te diagnosticeren, vooral omdat een röntgenonderzoek tijdens de zwangerschap moet worden vermeden. Hierbij moet rekening worden gehouden met gegevensgeschiedenis, urineanalyse, indicatoren van de functionele toestand van de nieren met behulp van klaringsmethoden en bloeddrukmeters.

Natuurlijk, complicaties en prognose

Het verloop van pyelonefritis tijdens de zwangerschap wordt gekenmerkt door frequente recidieven, het optreden van complicaties in de vorm van late toxicose (nefropathie, waterzucht, enz.). In zeldzame gevallen, vanwege hoge koorts en intoxicatie, treedt voortijdige zwangerschapsafbreking op. Vaak treedt vroegtijdige bevalling op. Perinatale mortaliteit toegenomen. In sommige gevallen leidt het verstrekken van adequate therapie in geval van acute pyelonefritis bij zwangere vrouwen tot volledig herstel.

Behandeling en preventie

De behandeling moet in een ziekenhuis worden uitgevoerd. Bedrust, een dieet zonder zout- en vochtbeperking (bij afwezigheid van oedeem, hypertensie en verminderde nierstikstoffunctie) en antibacteriële therapie na bepaling van het spectrum van de gevoeligheid van het causatieve agens voor antibacteriële geneesmiddelen worden voorgeschreven.

Wanneer u medicijnen voorschrijft, moet u medicijnen kiezen die geen negatief effect op de foetus hebben. De behandeling met semi-synthetische penicilline (ampicilline, oxycilline, methicilline, enz.), Evenals nalidixinezuur (nevigramone, zwarten), is effectief. Van sulfanilamidepreparaten worden urosulfan, sulfadimezine, etazol aanbevolen, en van nitrofuranen - furadonine. Een urgente urologische operatie wordt aangegeven in de karbonkel van de nier. Voortgezette zwangerschap is gecontraïndiceerd bij chronische pyelonefritis, gepaard gaande met aanhoudende hypertensie.

Chronische pyelonefritis is een chronische niet-specifieke bacteriële ontsteking van het interstitiële weefsel van de nieren met schade aan het bekkenslijmvlies, met daaropvolgende schade aan de bloedvaten en het parenchym van de nier. In de meeste gevallen is chronische pyelonefritis een gevolg van acute pyelonefritis. Het is echter in de geschiedenis van patiënten met chronische pyelonefritis niet altijd mogelijk om een ​​aanval van acute pyelonefritis vast te stellen, omdat deze laatste een latent, latent verloop kan hebben en kan worden gemaskeerd door symptomen van andere ziekten. Overgang van een acuut proces naar een chronisch proces wordt bevorderd door ziekten geassocieerd met verminderde uitstroom van urine (calculi, vernauwing van de urinewegen), functionele aandoeningen van het urinestelsel, leidend tot het optreden van reflux (omgekeerde urinestroom), ontstekingsprocessen in nabijgelegen organen (blaasontsteking, urethritis, prostatitis, colitis, appendicitis); algemene aandoeningen (obesitas, diabetes, chronische toxiciteit), evenals oneigenlijk en onjuiste behandeling van acute pyelonefritis. Chronische pyelonefritis is vaker bilateraal, maar de mate van schade aan beide nieren is vaak verschillend.

Etiologie en pathogenese

De oorzaak van de ziekte is infectie. Meestal is het de colibacilar flora (intestinale en parakishechnaya coli), staphylococcus, streptococcus, Proteus, enterococcus, Pseudomonas aeruginosa of microbiële associaties. Een duidelijke rol in het optreden van chronische pyelonefritis behoort tot de L-vormen van bacteriën. De pathogenese van chronische pyelonefritis is vergelijkbaar met de pathogenese van acute pyelonefritis.

De nieren zijn verkleind, gerimpeld, hun oppervlak is knobbelig; vezelige capsule is met moeite verwijderd. Tijdens de rimpelperiode wordt interstitiële necrose waargenomen. Als gevolg van cicatriciale rimpels van het interstitium en de massaslachting van de tubuli lijken de glomeruli dicht op elkaar. Bij afwezigheid van rimpels wordt inflammatoire infiltratie van het interstitiële weefsel waargenomen met een primaire laesie van de niertubuli. Chronische pyelonefritis wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van morfologische veranderingen in de nieren van het bekken en medullaire substantie naar de cortex. Vasculaire veranderingen manifesteren zich in de vorm van productieve endarteritis, hyperplastische arteriosclerose, hyalinose en necrotische ateriolitis.

De klinische manifestaties van de ziekte zijn zeer divers, chronische pyelonefritis kan optreden onder het "masker" van een andere ziekte. Vijf vormen van chronische pyelonefritis worden onderscheiden:

De latente vorm van chronische pyelonefritis wordt gekenmerkt door een gebrek aan klinische manifestaties. Patiënten klagen over algemene zwakte, vermoeidheid, hoofdpijn, minder vaak - een stijging van de temperatuur tot subfebrile aantallen. In de regel zijn er geen dysurische verschijnselen; lumbale pijn en zwelling. Bij sommige patiënten is een positief symptoom van Pasternack. Er is een lichte proteïnurie (van tienden tot honderdsten van ppm). Cyclopuria en bacteriurie zijn intermitterend. Latent pyelonefritis in de meeste gevallen gaat gepaard met een verminderde nierfunctie, met name hun concentratievermogen, die wordt gemanifesteerd door polyurie en gipostenuriey. Bij unilaterale pyelonefritis wordt een functionele stoornis van de zieke nier vaker alleen gedetecteerd door een afzonderlijke studie van de functie van beide nieren (radio-isotophernografie, enz.). Soms ontwikkelen zich milde anemie en lichte hypertensie.

Terugkerende vorm van chronische pyelonefritis wordt gekenmerkt door afwisselende periodes van exacerbaties en remissies. Patiënten zijn bezorgd over het voortdurende ongemak in de lendestreek, dysurische verschijnselen, de "oorzaakloze" toename van de temperatuur, die in de regel wordt voorafgegaan door rillingen.

De exacerbatie van de ziekte wordt gekenmerkt door het klinische beeld van acute pyelonefritis. Naarmate de ziekte vordert, kan hypertensief syndroom met passende klinische symptomen optreden: hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornissen, hartpijn, enz. In andere gevallen komt het anemisch syndroom overheersend (zwakte, snelle vermoeidheid, kortademigheid, pijn in het hart) en anderen.). Verdere ontwikkeling van chronisch nierfalen. Veranderingen in de urine, met name tijdens exacerbaties worden uitgesproken: proteïnurie (1-2 g per dag); permanente leukocyturie, cilindrurie en minder vaak hematurie. Bacteriurie is ook meer permanent. In de regel wordt de patiënt versnelde ESR, één of andere graad van anemie en in de periode van exacerbatie gedetecteerd - neutrofiele leukocytose.

Hypertensieve vorm van chronische pyelonefritis wordt gekenmerkt door de prevalentie van hypertensief syndroom in het klinische beeld. Patiënten zijn bezorgd over hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen, hypertensieve crises, pijn in de regio van het hart, kortademigheid. Urinair syndroom is niet uitgesproken, soms is het intermitterend. Dikwijls heeft hypertensie bij chronische pyelonefritis een maligne loop. De anemische vorm wordt gekenmerkt door het feit dat anemisch syndroom de boventoon voert in de klinische symptomen van de ziekte. Bloedarmoede bij patiënten met chronische pyelonefritis komt vaker voor en is meer uitgesproken dan bij andere nieraandoeningen en is in de regel hypochroom van aard. Urinesyndroom is mager en instabiel.

Diagnose en differentiële diagnose

De verscheidenheid aan klinische manifestaties van de ziekte, evenals het relatief frequente latente verloop ervan, veroorzaken moeilijkheden bij de klinische diagnose van chronische pyelonefritis en een relatief hoog percentage diagnostische fouten, vooral bij poliklinische aandoeningen. De ziekte wordt onderkend op basis van anamnese, de bovengenoemde klinische symptomen, evenals de resultaten van een onderzoek naar urinesediment volgens de Kakowski - Addis-methode (leukocyturie), Shtenheimer's - Malbina-cellen of "actieve" leukocyten (voorkomen van slecht geverfde paleleukocyten), bacteriologische analyse van urine (bacteriurie). ), evenals in vivo biopsie van de nieren.

Het geheel van laboratoriumtests omvat ook een volledig bloedbeeld (versnelde ESR, hypochrome anemie, neutrofiele leukocytose), bepaling van reststikstof, ureum en kratinine, bloed, bepaling van de elektrolytsamenstelling van het bloed en urine en de studie van de functionele toestand van de nieren.

Een grote rol wordt gespeeld door de röntgenonderzoekmethode, waarmee u veranderingen in de grootte van de nieren, de vervorming van het bekken en bekers, verminderde tonus van de bovenste urinewegen kunt instellen. Met radioisotope renografie kunt u een grafisch beeld krijgen van de functionele status van de linker- en rechternieren afzonderlijk.

Voor de diagnose van chronische pyelonefritis worden intraveneuze en retrograde pyelografie, renografie en screening gebruikt. Voor de detectie van unilaterale chronische pyelonefritis worden ureterale katheterisatie en de studie van het gehalte aan eiwitten en gevormde elementen in urinesediment aanbevolen. Chronische pyelonefritis dient te worden onderscheiden van chronische glomerulonefritis, amyloïdose, hypertensie, diabetische glomerulosclerose.

Chronische glomerulonefritis wordt gekenmerkt door de prevalentie van rode bloedcellen in het urinesediment, de afwezigheid van "actieve" witte bloedcellen en bacteriurie.

In moeilijke gevallen wordt het probleem opgelost door histologisch onderzoek van het weefsel van de nieren verkregen door biopsie. De aanwezigheid van foci van chronische infectie, de schaarste van urinesediment, de afwezigheid van bacteriurie en radiologische tekenen van pyelonefritis zijn in het voordeel van amyloïdose.

In tegenstelling tot chronische pyelonefritis komt hypertensie vaker voor bij oudere mensen, vaak bij hypertensieve crises en meer uitgesproken sclerotische veranderingen in de coronaire, cerebrale vaten en aorta. Hypertensiepatiënten missen leukocyturie, bacteriurie, duidelijke afname in de relatieve dichtheid van urine, evenals veranderingen als gevolg van pyelonefritis tijdens röntgen- en radio-indicatieve onderzoeken, die kenmerkend zijn voor chronische pyelonefritis.

In tegenstelling tot chronische pyelonefritis bij diabetische glomerulosclerose, zijn er anamnestische indicaties van de aanwezigheid van diabetes mellitus bij de patiënt en andere tekenen van diabetische angiopathie worden vastgesteld.

Cursus en complicaties

Chronische pyelonephritis heeft meestal een lange loop (10-15 jaar of langer) en eindigt met het rimpelen van de nieren.

Het kreuken van de nieren bij chronische pyelonefritis wordt gekenmerkt door oneffenheden en de vorming van grove littekens op het oppervlak van de nieren. Als het rimpelproces eenzijdig is, worden in de regel compensatoire hypertrofie en hyperfunctie van de tweede nier waargenomen. In de laatste fase van chronische pyelonefritis met de nederlaag van beide nieren, ontwikkelt zich chronisch nierfalen. Aanvankelijk manifesteert het zich door een afname van het concentratievermogen van de nieren en polyurie en later door een afname van de filtratiefunctie, een vertraging van stikstofhoudende slakken en de ontwikkeling van uremie. Bij chronische pyelonefritis verloopt het langzaam en kan het worden teruggedraaid met een correct toegediende behandeling.

Patiënten met een latente vorm van chronische pyelonefritis blijven gedurende lange tijd valide. Het vermogen om te werken is beperkt in het geval van hoge arteriële hypertensie en is volledig verloren in het geval van zijn kwaadaardige loop, evenals in overtreding van de stikstoffunctie van de nieren. De dood van patiënten komt vaker voor bij uremie, minder vaak voor hersenaandoeningen en hartfalen veroorzaakt door arteriële hypertensie. De laatste jaren is de prognose verbeterd door het gebruik van moderne behandelmethoden.

Behandeling en preventie

Het hoofddoel van de preventie van chronische pyelonefritis is het elimineren van de mogelijke oorzaken van deze ziekte:

• tijdige en actieve behandeling van acute urineweginfecties (urethritis, cystitis, acute pyelonefritis) en vrouwelijke geslachtsorganen; revalidatie van foci van chronische infectie (chronische tonsillitis, chronische appendicitis, enz.);

• de eliminatie van lokale veranderingen in de urinewegen, waardoor een schending van de urodynamica (verwijdering van stenen, dissectie van vernauwing van de urinewegen, enz.);

• correctie van aandoeningen van de immuunstatus, verzwakking van de algemene anti-infectieuze reactiviteit van het organisme.

Patiënten moeten de spaarmodus in acht nemen, koude en overcooling vermijden. Alle intercurrente ziekten vereisen antibacteriële therapie en controle van urinetestgegevens. In alle vormen en in alle stadia van chronische pyelonefritis moeten gekruide gerechten, specerijen, alcoholische dranken, koffie, vlees en visproducten worden uitgesloten van het dieet. Voedsel moet voldoende calorie- en verrijkt zijn. Alle groenten en fruit, vooral die rijk aan kalium, zijn toegestaan, evenals melk en zuivelproducten, eieren, gekookte vis en vlees. Patiënten moeten een voldoende hoeveelheid vloeistof (minimaal 1,5-2 liter per dag) gebruiken om overmatige concentratie van urine en voor het wassen van de urinewegen te voorkomen. Cranberrysap is vooral nuttig, het bevat een grote hoeveelheid natriumbenzoaat, dat in de lever in hippuurzuur gaat, dat bacteriostatisch is in de nieren en de urinewegen. De noodzaak om de vloeistofinname te beperken kan optreden tijdens de exacerbatie van chronische pyelonefritis, als gevolg van de vertraagde stroom van urine. Tijdens een exacerbatie van de ziekte, vooral bij hypertensief syndroom, dient de zoutinname beperkt te zijn (tot 2-4 g per dag). Bij chronische pyelonefritis met anemisch syndroom moet het dieet voedingsmiddelen bevatten die rijk zijn aan ijzer en kobalt (aardbeien, aardbeien, appels, granaatappels). In alle gevallen worden patiënten aanbevolen meloenen, watermeloenen, pompoenen, druiven. Medicamenteuze behandeling van pyelonefritis kan alleen succesvol zijn als er een onbelemmerde stroom urine uit de nier is.

Van groot belang is het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen: antibiotica, sulfonamiden, nitrofuranen en andere chemotherapeutische middelen. Antimicrobiële behandeling moet lang zijn, in overeenstemming met de gevoeligheid van de microflora en worden uitgevoerd met afwisseling en gecombineerde toediening van individuele geneesmiddelen. In de actieve fase van het therapieproces is het gebruik van twee geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen - bijvoorbeeld antibiotica en sulfonamiden of antibiotica en derivaten van nalidixinezuur.

Van de antibiotica wordt de penicillinegroep, oxacilline, methicilline, de monomitsinegroep enz. Gebruikt, antibiotica worden voorgeschreven in de gebruikelijke therapeutische doses.

Van de sulfonamiden worden vaker geneesmiddelen met verlengde werking (sulfapyridazine, sulfadimethoxine, enz.) Voorgeschreven, maar geneesmiddelen zoals urosulfan, ethazol, sulfadimezine en norsulfazol kunnen ook worden voorgeschreven. Derivaten van nitrofuran (furadonine, furazolidon, enz.), Nalidixinezuur (zwarten, nevigramone), 5-NOK en andere geven een goed therapeutisch effect.

Behandeling met antibiotica en chemotherapie gaat door tot de eliminatie van pyurie en sterilisatie van urine. Nadat de exacerbatieperiode is afgenomen, wordt een anti-terugvalbehandeling uitgevoerd, waaronder langdurig, maandenlang gebruik van minimale doses antibacteriële middelen met constante afwisseling van geneesmiddelen. Het gebruik van infusies en afkooksels van planten (jeneverbessen, berendruifbladeren, paardenstaartgras, nierthee, enz.) Heeft een goed effect. Het is nuttig om vitamine B, A, ascorbinezuur toe te wijzen. Periodiek, voornamelijk tijdens de behandeling met antibiotica, wordt het aanbevolen om antihistaminica voor te schrijven (difenhydramine, suprastin, pipolfen, diazoline, enz.) En ontstekingsremmende geneesmiddelen (rutine, calciumzouten). In hypertensieve vorm van chronische pyelonefritis worden preparaten van antispasmodische en hypotensieve werking gebruikt (platifilline, papaverine, dibazol, rauwolfia, hypothiazide, enz.). Volgens de indicaties voorgeschreven hartremedies. Bloedarmoede als gevolg van chronische pyelonefritis is meestal moeilijk te behandelen. Patiënten krijgen ijzersupplementen, foliumzuur, vitamine B12 en andere antigemische geneesmiddelen voorgeschreven. Met ingrijpende unilaterale chronische pyelonefritis, die niet ontvankelijk is voor behandeling, of pyelonephrotische rimpelvorming van één nier, gecompliceerd door arteriële hypertensie, is nefrectomie geïndiceerd. Met uremie wordt een geschikt dieet voorgeschreven (zie de sectie "Azotemische uremie"), antibacteriële therapie, peritoneale dialyse en hemodialyse worden uitgevoerd. Gewoonlijk wordt uremie bij chronische pyelonefritis beter behandeld dan uremie, die ontstaat als gevolg van chronische glomerulonefritis.